AMA Journal of Ethics

Abstrakt

Opioidöverskrivning är en viktig bidragsgivare till den nuvarande krisen. Att ändra hur etik lärs ut i samband med opioidförskrivning är ett förbättringsområde. I amerikanska medicinska skolor är nuvarande utbildning i etik och opioidförskrivning variabel, med ett brett spektrum av begrepp, undervisningsmetoder, bedömningsstrategier och fakultetserfarenhet. Denna artikel rekommenderar att integrera klinisk fallbaserad undervisning och longitudinell tillämpning, omfattande bedömning och ytterligare utbildning i etisk överläggning om opioidförskrivning för att bättre förbereda läkare för att ansvarsfullt förskriva och hantera opioidbaserade faser av patienternas smärtvård.

medicinsk utbildning och Överpreskribering

i sitt nuvarande tillstånd är opioidepidemin ett stort folkhälsoproblem som har fått stor uppmärksamhet. National Institute on Drug Abuse rapporterar att mer än 130 människor dör varje dag till följd av opioidöverdos.1 Opioid överanvändning utgör också en stor ekonomisk börda för nationen, med Centers for Disease Control and Prevention som uppskattar att $78.5 miljarder spenderas årligen för att svara på opioidmissbruk, missbruksbehandling och relaterad hälsovård.1

Överpreskribering av läkare har citerats som en bidragsgivare till epidemin. Hirsch ställer sig i sin utvärdering av orsakerna till opioidkrisen att även om de flesta läkare är “välmenande”, föreskriver de ofta “30 eller 60 piller när 5 eller 20 skulle ha varit tillräckliga.”2 bara i USA dispenserades 240 miljoner opioidrecept 2015, nästan en för varje vuxen i den allmänna befolkningen.3 mellan 1999 och 2015 ökade morfinmigramekvivalenterna per person som föreskrivs i USA från 180 till 640.3

det finns bevis för att förskrivningsbeteenden stelnar under läkarskolan. En studie från 2006 drog slutsatsen att “grundorsaken” till receptfel kan hänföras till en “brist på kunskapsbas som integrerade vetenskaplig kunskap med klinisk kunskap.”4 och en 2017-studie publicerad av National Bureau of Economic Research fann en negativ korrelation mellan medicinsk skolrankning och läkare opioidförskrivning, vilket eventuellt återspeglar skillnader i utbildning om lämpligheten av opioidförskrivning.5 sådana resultat visar att det finns utrymme för förbättringar inom medicinsk utbildning, särskilt när det gäller utbildning om etiken för att förskriva opioider. Som Stratton et al noterar, en potentiell konsekvens av opioidförskrivning som förtjänar etisk uppmärksamhet är “adekvat adressering av en patients kroniska icke-cancersmärta utan att eventuellt sätta scenen för beroende av opioidläkemedel.”6 i detta dokument granskar vi det nuvarande tillståndet för etisk utbildning och opioidrelaterade kurser i medicinska skolor och beskriver strategier för att förbättra utbildningen i etik för opioidförskrivning. Att lära av fall som omfattar ett brett spektrum av patientupplevelser och historier kan bättre förbereda eleverna för att identifiera potentiella problem som missbruk, avledning och överdosering samtidigt som man inte negerar patientens behov.

utbildning i etik och förskrivningspraxis

Variation i pedagogiska tillvägagångssätt, kärnkoncept och undervisningsmetoder understryker mer allmänt bristen på en standardiserad etikplan inom medicinska skolor. En undersökning av 87 medicinska skolor angående deras medicinska etiska läroplan framkallade totalt 39 olika innehållsområden och 8 olika undervisningsformer, där varje skola innehåller i genomsnitt 4 undervisningsmetoder och 13 innehållsområden.7 denna mångfald visar utbildningssystemets misslyckande att på ett omfattande sätt ta itu med de etiska dimensionerna av läkarnas Roller. Även om en Delphi-undersökning av 55 medicinska skoldekaner kulminerade i ett avtal om 19 nyckelbegrepp som var fast beslutna att vara viktiga för studenter att lära sig i etiska kurser,var det bara 6 av dessa begrepp—informerat samtycke, vårdleverans, konfidentialitet, livskvalitet, död och döende och eutanasi—lärdes i över 50% av medicinska skolor som krävde någon form av etisk utbildning.7 sådana resultat tyder på att många medicinska skolor misslyckas med att inkludera nyckelbegrepp som medicinska skoldekaner anser vara avgörande för läkarnas professionella utveckling.

som svar på opioidepidemin börjar medicinska skolor i USA integrera kurser som täcker smärtrelaterade incidenter och substansanvändningsstörningar (SUDs).8 En studie från 2018 utförd av Association of American Medical Colleges som bedömde läroplanerna för 102 medicinska skolor fann att 87% av dessa skolor täckte smärtdomäner, inklusive smärtbedömning, smärtlindring och SUD-behandling.8 Det sätt på vilket medicinska skolor går om att fördjupa sina elever i dessa domäner varierar dock. Även om föreläsningar, kliniska erfarenheter och fallbaserat lärande hittades i en majoritet av medicinska skolor identifierades 19 olika undervisningsmetoder och 8 olika bedömningsmetoder.8

förutom bristen på en standardiserad läroplan för etik och förskrivning är en annan utmaning för undervisning i förskrivningsetik brist på fakultet som är tillräckligt utbildad i undervisning i förskrivningsetik och vid bedömning av elevernas lärande om etiska begrepp relaterade till förskrivning. Eftersom mycket av kunskapen kring opioidförskrivning och smärtlindring i synnerhet har uppstått först nyligen, finner många medicinska skolor att det saknas tillräckligt erfaren fakultet för att undervisa dessa ämnesområden och bedöma medicinska elevers lärande.8 Utbildningsfakultetsmedlemmar att undervisa om etiska frågor relaterade till opioidförskrivning, bedöma kvaliteten på undervisning och studentinlärning och ge möjligheter för studenter att tillämpa vad de lär sig skulle öka framtida läkares förmåga att mer effektivt reagera på opioidepidemin.

förbättringsstrategier

det nuvarande tillståndet för etisk utbildning och opioidrelaterade kurser i medicinska skolor har visat sig vara ineffektivt för att ta itu med opioidepidemin. Det är därför absolut nödvändigt att åtgärder vidtas för att ordentligt utrusta framtida läkare för att på lämpligt sätt förskriva opioider.

flernivåinterventioner. Meisenberg et al fann att en serie mångfacetterade ingrepp inom Anne Arundel Medical Center ledde till en 38% minskning av opioidöverskrivning i förhållande till den genomsnittliga baslinjenivån för förskrivning.9 som författarna noterar omfattar flernivåintervention genomförandet av “avdelningsrundor, servicemöten med datagranskning” och “en-mot-en-möten med förskrivare.”9 även om dessa ingripanden ägde rum inom vårdinrättningar, förmedlar de ett viktigt budskap: användning av flera sätt att undervisa och lära ger en bättre grund för mer lämpliga förskrivningsbeteenden. Att översätta dessa insatser till läroplaner för medicinska skolor kan ta form av kliniskt fokuserade lektioner som omfattar medicinska simuleringar och fallbaserat lärande, vilket ger eleverna tid med utbildade kliniker inom området och meningsfull klinisk exponering för verkliga patienter och gruppfallstudier och servicemöten. Att öka den kliniska exponeringen av studenter medan de är inskrivna i kurser där de lär sig om opioidförskrivning skulle förbättra deras förmåga att tillämpa sitt lärande—till exempel genom att identifiera patienter som har större risk för missbruk av föreskrivna opioider och genom att förskriva på lämpligt sätt.

dessa föreslagna utbildningsreformer stöds av kvalitativa resultat, eftersom en studie från 2012 i British Journal of Clinical Pharmacology fann att förskrivning är en färdighet som kräver kunskap i kombination med praktisk erfarenhet inom det kliniska sammanhanget.10 faktum är att många läkare rapporterade att de inte kunde “komma till rätta” med förskrivning efter att ha undervisats i ett klassrum och att de lär sig mest när det blir relevant i sin praktik.10 Därför är det uppenbart att ökad klinisk exponering som inlärningsmetod skulle öka beredskapen hos medicinska studenter.

bedömning. Att förbättra kvaliteten på fakultetsundervisningen och arten och omfattningen av studentinlärningsbedömning är också avgörande för att förbereda eleverna att förskriva opioider på lämpligt sätt. Undersökningar bör till exempel testa medicinska studenters tillämpade kunskaper, såsom deras förmåga att skriva recept, hantera smärta och hantera etiskt relevanta faktorer, inklusive att förklara motstridiga ansvarsområden för enskilda patienter och vårdsamhället och skälen för att följa riktlinjerna om det är lämpligt.11 för närvarande är det svårt för medicinska studenter att utvärderas ordentligt när det finns så få utbildade specialister inom smärta och missbruksmedicin.7. utbildning av yngre och entusiastiska läkare inom dessa områden samtidigt som man rekryterar sjuksköterskor, apotekare och andra farmakologer skulle inte bara öka antalet tillgängliga personal för att göra god tvärvetenskaplig bedömning av elevernas lärande5 utan också förstärka vikten av etiska aspekter av förskrivning av opioider och andra beroendeframkallande ämnen.

Ämnesanvändning. En studie från 2012 utförd av National Center on Addiction and Substance Abuse vid Columbia University fann att få patienter med en historia av riskabel substansanvändning fick någon form av adekvat vård, screening eller tidig intervention.12 Dessa resultat, som spänner över många patienter och kliniker, förstärker behovet av mer robusta pedagogiska erfarenheter inom missbrukshantering. Gränssnittet för missbruk och smärtlindring ger läkare ett etiskt dilemma vid förskrivning av opioider: å ena sidan är läkare motiverade att kontrollera sina patienters smärta väl, men å andra sidan vill de inte bidra till eller starta en patients beroende av opioider. Detta dilemma är särskilt svårt att hantera hos patienter som har opioidberoende och som också behöver bra smärtvård. Att genomföra fler kurser om missbrukshantering och hjälpa eleverna att känna igen detta dilemma skulle vara ett stort steg mot att förbättra medicinsk utbildning om opioidförskrivning.

longitudinella läroplaner. En longitudinell opioidförskrivningsplan som tydligt integrerar etik är avgörande för att förskriva utbildning. Som det står är opioidreceptutbildning ett ganska kortvarigt, fristående segment av medicinsk utbildning. Att utvidga det så att det manifesteras på många punkter i läroplanen kan dock leda till bättre beredskap. I beskrivningen av utvecklingen av en bättre förskrivningsplan betonar Ross och Maxwell att lärande bör ske inom “olika moduler och under flera år med horisontella och vertikala undervisningsträngar.”11 de föreslår också att grundutbildningen bör fokusera på etiskt och kliniskt relevant läkemedelskunskap som lätt kan tillämpas under senare år i medicinsk utbildning.11

en nuvarande modell läroplan som förtjänar erkännande finns vid University of Massachusetts Medical School. Den “Opioidmedvetna läroplanen” vävs in i alla 4 år av utbildningsprocessen och innebär användning av standardiserade patientfall tillsammans med annat erfarenhetsinlärning.13 möjligheten att prata med patienter med olika nivåer av smärta, missbruksstatus och substansanvändningshistoria är ett viktigt inslag i läroplanen.13 En annan potentiellt fördelaktig del av läroplanen är en ram för tvärvetenskapliga fall som involverar läkare och andra vårdpersonal.13 den longitudinella karaktären hos opioid—och etiska läroplanen vid University of Massachusetts Medical School—kombinerat med de många möjligheterna till simuleringar, klinisk exponering och tvärvetenskapligt lärande-är, tror vi, ett monumentalt steg framåt när det gäller att förskriva utbildning. Sådana åtgärder bör främjas vid andra medicinska skolor.

slutsats

för närvarande saknar medicinsk utbildning om de etiska dimensionerna av opioidförskrivning tydlighet, konsistens och struktur. Opioidrelaterad utbildning erkänns som ett viktigt ämne, men antagandet i många skolor hindras av brist på Erfaren fakultet och bra strategier för att bedöma elevernas lärande. Medicinska studenter kommer att vara bättre förberedda för att hantera de etiska konsekvenserna av opioidförskrivning när åtgärder vidtas i linje med de vi har föreslagit här.

  1. Nationella Institutet för drogmissbruk. Opioid överdos kris. https://www.drugabuse.gov/drugs-abuse/opioids/opioid-overdose-crisis. Uppdaterad Januari 2019. Åtkomst 22 Januari 2019.

  2. Hirsch R. opioidepidemin: det är dags att lägga skulden där den hör hemma. Observatör. 23 maj 2016. https://observer.com/2016/05/the-opioid-epidemic-its-time-to-place-blame-where-it-belongs/. Åtkomst 18 Februari 2019.

  3. centra för sjukdomsbekämpning och förebyggande. Opioid förskrivning: där du bor frågor. CDC vitala tecken. Juli 2017. https://www.cdc.gov/vitalsigns/pdf/2017-07-vitalsigns.pdf. Åtkomst 29 April 2019.

  4. Aronson JK. Ett recept för bättre förskrivning. Br J Clin Pharmacol. 2006;61(5):487-491.
  5. Schnell M, Currie J. adressering av opioidepidemin: finns det en roll för läkarutbildning? https://www.nber.org/papers/w23645.pdf. National Bureau of Economics arbetsdokument 23645. Publicerad Augusti 2017. Uppdaterad November 2017. Åtkomst 18 Februari 2019.

  6. Stratton TP, Palombi L, Blå H, Schneiderhan ME. Etiska dimensioner av receptbelagd opioidmissbrukskris. Am J Hälsa Syst Pharm. 2018;75(15):1145-1150.
  7. DuBois JM, Burkemper J. etikutbildning i amerikanska medicinska skolor: en studie av kursplaner. Acad Med. 2002;77(5):432-437.
  8. Howley L, Whelan A, Rasouli T. adressering av opioidepidemin: us medical school curricular approaches. AAMC-analys i korthet. 2018;18(1).

  9. Meisenberg BR, Grover J, Campbell C. Bedömning av opioidförskrivningspraxis före och efter genomförandet av ett hälsosysteminsats för att minska opioidöverskrivningen. JAMA Netw öppen. 2018; 1 (5): e182908.

  10. Rothwell C, Burford B, Morrison J, et al. Junior läkare förskrivning: förbättra deras lärande i praktiken. Br J Clin Pharmacol. 2012;73(2):194-202.
  11. Ross S, Maxwell S. förskrivning och kärnplanen för morgondagens läkare: bps läroplan i klinisk farmakologi och förskrivning för medicinska studenter. Br J Clin Pharmacol. 2012;74(4):644-661.
  12. Centrum för missbruk. Missbruksmedicin: stänga klyftan mellan vetenskap och praktik. https://www.centeronaddiction.org/addiction-research/reports/addiction-medicine-closing-gap-between-science-and-practice. Publicerad Juni 2012. Åtkomst 18 Februari 2019.

  13. Howard B. eleverna lär sig att behandla smärta, med och utan opioider. AAMC nyheter. Oktober 2, 2018. https://news.aamc.org/medical-education/article/students-learn-treat-pain-and-without-opioids/. Åtkomst 18 Februari 2019.

Lämna ett svar

Din e-postadress kommer inte publiceras.