rezumat

supraprescrierea opioidelor este un factor cheie al crizei actuale. Schimbarea modului în care etica este predată în legătură cu prescrierea opioidelor este un domeniu de îmbunătățire. În școlile medicale din SUA, formarea actuală în etică și prescrierea opioidelor este variabilă, încorporând o gamă diversă de concepte, moduri de predare, strategii de evaluare și experiență în facultate. Acest articol recomandă integrarea predării clinice bazate pe caz și aplicarea longitudinală, evaluarea cuprinzătoare și formarea suplimentară în deliberarea etică cu privire la prescrierea opioidelor pentru a pregăti mai bine medicii să prescrie și să gestioneze în mod responsabil fazele bazate pe opioide ale îngrijirii durerii pacienților.

educația medicală și Supraprescrierea

în starea sa actuală, epidemia de opiacee este o problemă majoră de sănătate publică care a atras atenția pe scară largă. Institutul Național pentru Abuzul de droguri raportează că peste 130 de persoane mor în fiecare zi ca urmare a supradozajului cu opioide.1 Utilizarea excesivă a opioidelor reprezintă, de asemenea, o povară financiară grea pentru națiune, Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor estimând că 78,5 miliarde de dolari sunt cheltuite anual pentru a răspunde abuzului de opioide, tratamentului dependenței și asistenței medicale conexe.1

medic overprescripting a fost citat ca un factor care contribuie la epidemie. Hirsch afirmă în evaluarea cauzelor crizei opioide că, deși majoritatea medicilor sunt” bine intenționați”, ei prescriu adesea ” 30 sau 60 de pastile când 5 sau 20 ar fi fost adecvate.”2 numai în Statele Unite, 240 de milioane de rețete de opiacee au fost eliberate în 2015, aproape una pentru fiecare adult din populația generală.3 între 1999 și 2015, echivalentele de miligrame de morfină pe persoană prescrise în Statele Unite au crescut de la 180 la 640,3

există dovezi că comportamentele de prescriere sunt solidificate în timpul școlii medicale. Un studiu din 2006 a concluzionat că “cauza principală” a erorilor de prescripție ar putea fi atribuită “lipsei unei baze de cunoștințe care să integreze cunoștințele științifice cu know-how-ul clinic.”4 și un studiu din 2017 publicat de Biroul Național de Cercetări Economice a găsit o corelație negativă între clasamentul școlii medicale și prescrierea opioidelor de către medic, reflectând eventual diferențele de formare cu privire la adecvarea prescrierii opioidelor.5 astfel de constatări demonstrează că există loc pentru îmbunătățiri în cadrul educației medicale, în special în ceea ce privește educația cu privire la etica prescrierii opioidelor. După cum notează Stratton și colab, o consecință potențială a prescrierii de opioide care merită o atenție etică este “abordarea adecvată a durerii cronice non-canceroase a unui pacient, fără a stabili eventual stadiul dependenței de medicamente opioide.”6 în această lucrare, analizăm starea actuală a educației etice și a cursurilor legate de opioide în școlile medicale și descriem strategiile de îmbunătățire a formării în etica prescrierii opioidelor. Învățarea din cazuri care cuprind un spectru larg de experiențe și istorii ale pacienților poate pregăti mai bine elevii să identifice probleme potențiale, cum ar fi utilizarea necorespunzătoare, deturnarea și supradozajul, fără a nega nevoile pacientului.

instruirea în etică și practici de prescriere

variația abordărilor pedagogice, a conceptelor de bază și a metodelor de predare subliniază, în general, lipsa unui curriculum etic standardizat în cadrul școlilor medicale. Un sondaj efectuat pe 87 de școli medicale cu privire la curriculum-ul lor de etică medicală a provocat un total de 39 de domenii de conținut diferite și 8 moduri diferite de predare, fiecare școală încorporând în medie 4 metode de predare și 13 domenii de conținut.7 această diversitate demonstrează eșecul sistemului educațional de a aborda în mod cuprinzător dimensiunile etice ale rolurilor medicilor. În plus, deși un sondaj Delphi asupra a 55 de Decani ai școlilor medicale a culminat cu un acord asupra a 19 concepte cheie care au fost determinate a fi importante pentru studenți să învețe în cursurile de etică,doar 6 dintre aceste concepte—consimțământul informat, furnizarea asistenței medicale, confidențialitatea, calitatea vieții, moartea și moartea și eutanasia—au fost predate în peste 50% din școlile medicale care au impus o formă de formare etică.7 astfel de constatări indică faptul că multe școli medicale nu reușesc să includă concepte cheie pe care decanii școlilor medicale le consideră vitale pentru dezvoltarea profesională a medicilor.

ca răspuns la epidemia de opiacee, școlile medicale din Statele Unite încep să integreze cursuri care acoperă incidentele legate de durere și tulburările de utilizare a substanțelor (SUDs).8 Un studiu din 2018 realizat de Asociația Colegiilor Medicale Americane care evaluează programele de învățământ ale 102 școli medicale a constatat că 87% dintre aceste școli au acoperit domeniile durerii, inclusiv evaluarea durerii, gestionarea durerii și tratamentul SUD.8 cu toate acestea, mijloacele prin care școlile medicale își cufundă elevii în aceste domenii variază. Deși prelegerile, experiențele clinice și învățarea bazată pe cazuri au fost găsite în majoritatea școlilor medicale, au fost identificate 19 metode de predare diferite și 8 abordări diferite de evaluare.8

pe lângă lipsa unui curriculum standardizat de etică și prescriere, o altă provocare pentru predarea eticii de prescriere este lipsa Facultății instruite în mod adecvat în predarea eticii de prescriere și în evaluarea învățării elevilor despre conceptele etice legate de prescriere. Deoarece o mare parte din cunoștințele legate de prescrierea opioidelor și gestionarea durerii, în special, au apărut abia recent, multe școli medicale constată că există o lipsă de facultate cu experiență adecvată pentru a preda aceste domenii tematice și pentru a evalua învățarea studenților medicali.8 formarea membrilor facultății pentru a preda despre problemele etice legate de prescrierea opioidelor, evaluarea calității predării și a învățării elevilor și oferirea de oportunități studenților de a aplica ceea ce învață ar spori capacitatea medicilor viitori de a răspunde mai eficient la epidemia de opioide.

strategii de îmbunătățire

starea actuală a educației etice și a cursurilor legate de opiacee în școlile medicale s-a dovedit a fi ineficientă în abordarea epidemiei de opiacee. Prin urmare, este imperativ să se ia măsuri pentru a pregăti în mod corespunzător viitorii medici pentru a prescrie în mod corespunzător opioide.

intervenții pe Mai multe niveluri. Meisenberg și colab. au descoperit că o serie de intervenții multiple în cadrul Centrului Medical Anne Arundel au dus la o reducere cu 38% a supraprescrierii opioidelor în raport cu nivelul mediu de bază al prescrierii.9 după cum notează autorii, intervenția pe mai multe niveluri cuprinde implementarea “marilor runde departamentale, întâlniri de serviciu cu revizuirea datelor” și “întâlniri unu-la-unu cu medicii prescriptori.”9 Deși aceste intervenții au avut loc în cadrul unităților de îngrijire a sănătății, ele transmit un mesaj important: utilizarea mai multor moduri de predare și învățare oferă o bază mai bună pentru comportamente de prescriere mai adecvate. Traducerea acestor intervenții în programele școlare medicale ar putea lua forma unor lecții concentrate clinic care să cuprindă simulări medicale și învățare bazată pe caz, oferind studenților timp cu clinicieni instruiți în domeniu și expunere clinică semnificativă la pacienți reali, precum și studii de caz de grup și întâlniri de serviciu. Creșterea expunerii clinice a studenților în timp ce sunt înscriși la cursuri în care învață despre prescrierea de opioide ar spori capacitatea lor de a—și aplica învățarea-de exemplu, prin identificarea pacienților care prezintă un risc mai mare de utilizare abuzivă a opioidelor prescrise și prin prescrierea adecvată.

aceste reforme educaționale propuse sunt susținute de constatări calitative, deoarece un studiu din 2012 în British Journal of Clinical Pharmacology a constatat că prescrierea este o abilitate care necesită cunoștințe combinate cu experiență practică în contextul clinic.10 într-adevăr, mulți medici au raportat că nu au putut “să se ocupe” de prescriere după ce au fost învățați într-o clasă și că învață cel mai mult atunci când devine relevant În practica lor.10 prin urmare, este evident că o expunere clinică crescută ca metodă de învățare ar spori considerabil gradul de pregătire al studenților la medicină.

evaluare. Îmbunătățirea calității predării facultății și natura și domeniul de aplicare al evaluării învățării elevilor sunt, de asemenea, cruciale pentru pregătirea studenților pentru a prescrie opioide în mod corespunzător. Examinările, de exemplu, ar trebui să testeze cunoștințele aplicate ale studenților la medicină, cum ar fi capacitatea lor de a scrie o rețetă, de a gestiona durerea și de a trata factorii relevanți din punct de vedere etic, inclusiv explicarea responsabilităților conflictuale față de pacienții individuali și comunitatea medicală și motivele pentru aderarea la orientări, dacă este cazul.11 în prezent, este dificil pentru studenții medicali să fie evaluați în mod corespunzător atunci când există atât de puțini specialiști instruiți în medicina durerii și dependenței.7 formarea de medici mai tineri și entuziaști în aceste domenii, recrutând, de asemenea, asistenți medicali, farmaciști și alți farmacologi, nu numai că ar spori numărul de personal disponibil pentru a face o bună evaluare interdisciplinară a învățării elevilor5, ci și ar consolida importanța aspectelor etice ale prescrierii de opioide și alte substanțe dependente.

utilizarea substanței. Un studiu din 2012 realizat de Centrul Național pentru dependență și abuz de substanțe de la Universitatea Columbia a constatat că puțini pacienți cu antecedente de consum riscant de substanțe au primit orice formă de îngrijire adecvată, screening sau intervenție timpurie.12 aceste rezultate, care acoperă numeroși pacienți și clinicieni, întăresc necesitatea unor experiențe educaționale mai robuste în gestionarea dependenței. Interfața de dependență și managementul durerii prezintă medicilor o dilemă etică în prescrierea opioidelor: pe de o parte, medicii sunt motivați să controleze bine durerea pacienților lor, dar, pe de altă parte, nu vor să contribuie sau să lanseze dependența unui pacient de opioide. Această dilemă este deosebit de greu de gestionat la pacienții care au dependență de opioide și care au nevoie, de asemenea, de o bună îngrijire a durerii. Implementarea mai multor cursuri de gestionare a dependenței și ajutarea studenților să recunoască această dilemă ar fi un pas major spre îmbunătățirea educației medicale cu privire la prescrierea opioidelor.

curricula longitudinală. Un curriculum longitudinal de prescriere a opioidelor care integrează în mod vizibil etica este vital pentru prescrierea Educației. În prezent, formarea pe bază de prescripție opioidă este un segment destul de scurt, de sine stătător al educației medicale. Extinderea acestuia astfel încât să se manifeste în numeroase puncte din curriculum, totuși, poate duce la o mai bună pregătire. În descrierea dezvoltării unui curriculum de prescriere mai bun, Ross și Maxwell subliniază că învățarea ar trebui să aibă loc în cadrul “diferitelor module și pe parcursul mai multor ani folosind Direcții de predare orizontale și verticale.”11 ei sugerează, de asemenea, că educația medicală universitară ar trebui să se concentreze pe cunoștințe relevante din punct de vedere etic și clinic, care pot fi aplicate cu ușurință în anii următori în formarea medicală.11

un curriculum model actual care merită recunoaștere există la Universitatea din Massachusetts Medical School. “Curriculum-ul conștient de opioide” este țesut în toți cei 4 ani ai procesului educațional și implică utilizarea cazurilor standardizate de pacienți împreună cu alte învățări experiențiale.13 oportunitatea de a vorbi cu pacienți cu niveluri diferite de durere, statut de dependență și istoric al consumului de substanțe este un element instrumental al curriculumului.13 O altă componentă potențial avantajoasă a configurației curriculare este un cadru pentru cazurile interdisciplinare care implică medici și alți lucrători din domeniul sănătății.13 natura longitudinală a curriculumului opioid și etic de la Universitatea din Massachusetts Medical School—combinată cu numeroasele oportunități de simulări, expunere clinică și învățare interdisciplinară—este, credem noi, un pas monumental înainte în prescrierea Educației. Astfel de pași ar trebui promovați la alte școli medicale.

concluzie

în prezent, educația medicală despre dimensiunile etice ale prescrierii opioidelor nu are claritate, consistență și structură. Educația legată de opiacee este recunoscută ca un subiect important, dar adoptarea acesteia în multe școli este împiedicată de lipsa de facultate cu experiență și de strategii bune pentru evaluarea învățării elevilor. Studenții la medicină vor fi mai bine pregătiți să se ocupe de implicațiile etice ale prescrierii opioidelor atunci când se iau măsuri în conformitate cu cele pe care le-am sugerat aici.

  1. Institutul Național pentru Abuzul de droguri. Criza supradozajului cu opioide. https://www.drugabuse.gov/drugs-abuse/opioids/opioid-overdose-crisis. Actualizat Ianuarie 2019. Accesat La 22 Ianuarie 2019.

  2. Hirsch R. epidemia de opioide: e timpul să punem vina acolo unde îi este locul. Observator. 23 Mai 2016. https://observer.com/2016/05/the-opioid-epidemic-its-time-to-place-blame-where-it-belongs/. Accesat La 18 Februarie 2019.

  3. Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor. Prescrierea opioidelor: unde locuiți contează. Semne vitale CDC. Iulie 2017. https://www.cdc.gov/vitalsigns/pdf/2017-07-vitalsigns.pdf. Accesat La 29 Aprilie 2019.

  4. Aronson JK. O rețetă pentru o mai bună prescriere. Br J Clin Pharmacol. 2006;61(5):487-491.
  5. Schnell M, Currie J. abordarea epidemiei de opioide: există un rol pentru educația medicului? https://www.nber.org/papers/w23645.pdf. Biroul Național de Economie document de lucru 23645. Publicat August 2017. Actualizat Noiembrie 2017. Accesat La 18 Februarie 2019.

  6. Stratton TP, Palombi L, Albastru H, Schneiderhan mine. Dimensiunile etice ale crizei abuzului de opioide pe bază de prescripție medicală. Am J Sănătate Syst Pharm. 2018;75(15):1145-1150.
  7. DuBois JM, Burkemper J. educația etică în școlile medicale din SUA: un studiu al programelor. Acad Med. 2002;77(5):432-437.
  8. Howley l, Whelan a, Rasouli T. abordarea epidemiei de opioide: abordări curriculare ale școlilor medicale din SUA. Analiza AAMC pe scurt. 2018;18(1).

  9. Meisenberg BR, Grover J, Campbell C. Evaluarea practicilor de prescriere a opioidelor înainte și după punerea în aplicare a unei intervenții a sistemului de sănătate pentru a reduce supraprescrierea opioidelor. JAMA rețea deschisă. 2018; 1 (5):e182908.

  10. Rothwell C, Burford B, Morrison J, și colab. Medicii juniori care prescriu: îmbunătățirea învățării lor în practică. Br J Clin Pharmacol. 2012;73(2):194-202.
  11. Ross s, Maxwell S. prescrierea și curriculum-ul de bază pentru medicii de mâine: curriculum BPS în farmacologie clinică și prescriere pentru studenții medicali. Br J Clin Pharmacol. 2012;74(4):644-661.
  12. Centrul de dependență. Medicina dependenței: închiderea decalajului dintre știință și practică. https://www.centeronaddiction.org/addiction-research/reports/addiction-medicine-closing-gap-between-science-and-practice. Publicat În Iunie 2012. Accesat La 18 Februarie 2019.

  13. Howard B. elevii învață să trateze durerea, cu și fără opioide. Știri AAMC. 2 octombrie 2018. https://news.aamc.org/medical-education/article/students-learn-treat-pain-and-without-opioids/. Accesat La 18 Februarie 2019.

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată.