história

uma mulher de 78 anos com uma história clínica distante de cancro da mama e mastectomia direita, com uma massa subescapular esquerda. O paciente acreditava que a massa estava crescendo nos últimos meses. O historial médico que lhe restou foi não contributivo. No exame clínico, a massa subcutânea de aproximadamente 4 cm era móvel, firme e localizada abaixo da extremidade da escápula. A massa projetada da região subescapular após o sequestro do braço esquerdo e causou algum pequeno desconforto físico. Foi realizada tomografia computadorizada torácica (TC) com administração intravenosa de material de contraste. Embora os resultados da TC indicassem um elastofibroma benigno dorsi, a paciente solicitou que a massa fosse cirurgicamente excisada para sua própria “paz de espírito”, uma vez que ela tinha um histórico remoto de câncer de mama e queria mais garantias de que esta massa não era uma malignidade. Ela recuperou-se da excisão sem incidentes ou recorrência.

resultados de Imagiologia

a CT melhorada com material de contraste demonstrou uma massa de tecido mole de 4,3 × 3,5 × 7.5 cm centrada na parte inferior e média da extremidade escapular esquerda. As bordas da massa eram indistintas, mas planos de gordura adjacentes foram preservados (Fig. 1). A maioria da massa tinha uma atenuação semelhante à do músculo esquelético adjacente; no entanto,a atenuação linear da gordura dispersa foi vista centralmente ao longo da massa (figos 1, 2). Não houve áreas nodulares de aumento de contraste, calcificações e destruição óssea adjacente. Nenhuma massa foi vista adjacente à ponta escápula contralateral. Não foi considerada necessária a recolha de amostras de tecidos ou outras imagens para o diagnóstico, uma vez que estes são os resultados clássicos de imagiologia de um elastofibroma dorsi.

avaliação patológica

a amostra bruta foi removida em três porções na cirurgia, com as três porções de tecido mole excisado medindo 3,5, 4 e 7 cm na maior dimensão, respectivamente. As três porções eram firmes, irregulares e não encapsuladas. As superfícies cortadas eram variegadas e consistiam de bandas fibrosas espessas, tan-brancas, interpostas entre camadas de tecido adiposo amarelo dourado (Fig. 3). Necrose e hemorragia não estavam presentes.

no exame microscópico, a massa consistia em feixes de colagénio rosa entrelaçados com fibras elásticas eosinófilas densas. Os feixes de colagénio e fibras elásticas foram misturados com adipócitos maduros de tamanho variável (Fig. 4). Verhoeff stain destacou as fibras elásticas como faixas escuras, muitas vezes com bordas serrilhadas e ocasionalmente com uma aparência de contas (,Fig. 5).

discussão

Elastofibroma dorsi é um tumor benigno do tecido mole com uma localização e aparência características na TC. Foi descrita pela primeira vez em 1961 por Jarvi e Saxen (,1) e foi inicialmente considerada rara. No entanto, estes tumores são agora conhecidos por ser muito mais comum na população idosa do que se pensava anteriormente. O tumor teve uma prevalência relatada de 2% em um estudo de pacientes com mais de 60 anos que foram submetidos a TC torácica para avaliação do parênquima pulmonar (,2). No entanto, em uma série de autópsias, elastofibroma dorsi foi encontrado em 11.2% dos homens e 24,4% das mulheres (, 3). A diferença na prevalência entre o estudo CT e a série de autópsias pode ser secundária ao pequeno tamanho dos múltiplos elastofibromas encontrados neste último. A TC carece de resolução de contraste suficiente para descrever a menor destas lesões, algumas das quais foram descritas como “apenas”… a streak in the fascia ” when seen macroscopically at autopsy (, 3). Portanto, a prevalência relatada de 2% na CT pode ser mais aplicável à prática da radiologia.

Elastofibroma dorsi é encontrado classicamente nas regiões infraascapulares, profundo ao serratus anterior e latissimus dorsi musculature. Em menos de 1% dos casos, elastofibromas podem ser encontrados em outros locais, incluindo adjacente à tuberosidade isquial, adjacente ao olecranão, ou dentro da parede torácica (,4). Massas unilaterais têm uma leve predileção do lado direito,mas até 60% dos elastofibromas são bilaterais (, 4). O bilateralismo apoia ainda o diagnóstico presumido de elastofibroma (,2,,5). O Elastofibroma dorsi é mais frequentemente observado em mulheres mais velhas, com uma predilecção feminina notificada de 5-13:1 e uma idade média no diagnóstico de 65-70 anos (,4,,5).No exame clínico, o elastofibroma dorsi é frequentemente assintomático. Em até 50% dos pacientes, no entanto, o elastofibroma dorsi pode causar dor moderada e clicando, estalando ou batendo na escápula com movimento. Numa série, foi demonstrada uma “escápula estalante” no exame clínico em 60% dos doentes com elastofibroma dorsi (,6). Ocasionalmente, elastofibroma dorsi manifesta-se com dor no ombro e é diagnosticado clinicamente como ruptura do tendão do punho rotador ou bursite subacromial (,6). A maioria dos pacientes em que as massas sintomáticas são extraídas cirurgicamente permanecem livres de sintomas. A recorrência tem sido relatada para ocorrer em raras ocasiões, mas acredita-se que seja secundária à excisão incompleta (,7).O Elastofibroma dorsi é composto por tecido fibroso com ranhuras de gordura internas. Em análise histológica, é composto por feixes de colagénio eosinofílico; grupos de células adipocitárias Maduras; e fibras elásticas lineares, globulares e esteladas (,8–,10), achados que correspondem às espessas bandas fibrosas e tecido gorduroso amarelo dourado vistos no exame patológico bruto. Com múltiplas modalidades de imagem, o tecido fibroso denso visto no exame patológico bruto correlaciona-se com as regiões da massa que têm características de imagem semelhantes às do músculo esquelético. A gordura linear interna observada no exame patológico bruto correlaciona-se com áreas dispersas ou lineares de tecido adiposo observadas na imagem. Além disso, as margens de massa mal definidas demonstradas com múltiplas modalidades de imagiologia são consistentes com a falta de uma cápsula vista no exame patológico bruto.

o aspecto CT do elastofibroma dorsi é diagnóstico. Observa-se uma massa mal definida do tecido mole na região infrascapular ou subescapular com atenuação semelhante à do músculo esquelético adjacente. Estas massas têm sido relatadas como tendo atenuação do tecido mole na TC com estrias internas ou áreas dispersas de atenuação da gordura (,5,,7). No entanto, também foram notificados casos de elastofibromas com atenuação homogénea na TC sem focos internos visíveis de diminuição da atenuação.(,2,,5,,7). Tem sido teorizado que elastofibromas menores podem parecer mais homogêneos no CT em comparação com elastofibromas maiores devido ao seu estágio anterior de desenvolvimento (,2). Num outro estudo,observou-se que dois elastofibromas com atenuação TC homogénea apresentam menos gordura interna no exame histopatológico do que os elastofibromas com estrias internas de baixa atenuação no TC (, 5). No nosso caso, observou-se atenuação da gordura dispersa dentro da massa da TC, um achado que se correlaciona com o achado histopatológico de adipócitos adultos abundantes espalhados por todo o elastofibroma. Características atípicas, incluindo destruição óssea adjacente ou intensa intensificação do contraste, deve levantar a suspeita de que o tumor tem uma causa diferente (por exemplo, lipossarcoma, doença metastática).Foram utilizadas outras formas de imagiologia para avaliar elastofibromas sintomáticos. Tal como no CT, estas lesões manifestam-se na ressonância magnética (MR) imaging como uma massa de tecido mole na localização subescapular clássica. Elastofibromas demonstram padrões de tecido fibroso e gorduroso alternado na imagem do MR. O tecido fibroso é isointenso em relação ao músculo esquelético com sequências ponderadas T1 e T2, enquanto o tecido adiposo tem alta intensidade de sinal com sequências ponderadas T1. Portanto, em imagens de MR com peso T1, a maioria da massa é isointensa em relação ao músculo esquelético com áreas intercaladas de intensidade de sinal linear e curvilínea aumentada. As fronteiras dessas massas são relativamente bem definidas, mas a massa é não encapsulada. Imagens de RM com contraste foram relatadas para mostrar ambas as áreas com e sem realce (, 7).

na ultra-sonografia (EUA), os elastofibromas têm sido relatados como um padrão multilateralizado bem definido de áreas lineares hipoecóicas de deposição de gordura misturadas com tecido fibroelástico ecogénico. Este padrão característico foi descrito em três elastofibromas patologicamente comprovados, dois dos quais também foram avaliados com o MR imaging para permitir a comparação dos achados de imagens dos EUA e do MR (,11). Tem sido considerado útil para nos executar com o paciente propenso e com o braço abduzido para a localização da massa, uma vez que a massa muitas vezes se projeta da região subescapular após sequestro de braço (,11,,12). Alternativamente, foi sugerido que os doentes se mantêm com os braços ligeiramente elevados para a frente e adducidos para uma protrusão de massa óptima (,13).

foram notificados três casos de hiper-metabolismo do elastofibroma dorsi na tomografia de emissão de positrões–CT em dois doentes (,14). Nestes casos, os valores de absorção normalizados variaram entre 1.52 e 1.98. Embora este achado tem sido relatada em apenas um pequeno número de pacientes, hipermetabolismo em uma dobra de massa com o clássico CT ou MR imaging resultados de elastofibroma dorsi não deve alterar este diagnóstico presuntivo.Em conclusão, o elastofibroma dorsi pode ser observado em até 2% da população, particularmente em mulheres mais velhas. Estas massas indistintas de tecidos moles têm uma localização infrascapular clássica, atenuação semelhante à do músculo esquelético adjacente, e (muitas vezes) dispersão ou atenuação de gordura interna estriada na TC. Portanto, os radiologistas devem estar confortáveis diagnosticando este tumor benigno e muitas vezes assintomático e incidentalmente encontrado no tecido mole na TC. Não são necessários mais estudos de imagiologia ou amostragem de tecidos para o diagnóstico quando estiverem presentes os resultados clássicos da TC do elastofibroma dorsi.

figura 1a. A) a análise por tomografia computorizada com contraste demonstra um 3.5 × 4.Massa irregular do tecido mole de 3 cm (pontas de flechas) inferior à extremidade da omoplata esquerda. A massa tem atenuação semelhante à do músculo esquelético adjacente. b) o exame CT (vista ampliada) mostra mais claramente os contornos irregulares da massa (setas) e demonstra alguma atenuação interna da gordura (ponta da flecha).

figura 1b.A) a tomografia computadorizada com contraste demonstra uma massa irregular do tecido mole (pontas de flechas) de 3,5 × 4,3 cm inferior à extremidade da omoplata esquerda. A massa tem atenuação semelhante à do músculo esquelético adjacente. b) o exame CT (vista ampliada) mostra mais claramente os contornos irregulares da massa (setas) e demonstra alguma atenuação interna da gordura (ponta da flecha).

Figura 2. A tomografia computadorizada com contraste obtida ao nível da escápula inferior esquerda mostra o aspecto superior da massa (seta curta), que é mal definida. A atenuação da gordura dispersa (Seta longa) é vista centralmente dentro da massa.

Figura 3. A fotografia da maior parte do tecido mole excisado revela que a massa é de forma irregular e não encapsulada e tem uma superfície de corte variegada, com espessas bandas fibrosas (*) interpostas entre camadas de tecido adiposo (setas).

a Figura 4a. (a) Baixa potência digital fotomicrografia (ampliação original ×40; hematoxilina-eosina) demonstra grosso faixas de tecido fibroso (setas longas) misturados com várias regiões de maturidade de tecido adiposo (curto setas). b) fotomicrografia digital de potência intermédia (ampliação original, ×100; nódoa de hematoxilina-eosina) revela que as bandas fibrosas são compostas por uma mistura de feixes de colágeno (setas longas) e fibras elásticas densas eosinofílicas (pontas de flecha). Tecido adiposo Maduro (setas curtas) também é visto.

a Figura 4b. (a) Baixa potência digital fotomicrografia (ampliação original ×40; hematoxilina-eosina) demonstra grosso faixas de tecido fibroso (setas longas) misturados com várias regiões de maturidade de tecido adiposo (curto setas). b) fotomicrografia digital de potência intermédia (ampliação original, ×100; nódoa de hematoxilina-eosina) revela que as bandas fibrosas são compostas por uma mistura de feixes de colágeno (setas longas) e fibras elásticas densas eosinofílicas (pontas de flecha). Tecido adiposo Maduro (setas curtas) também é visto.

Figura 5. Em um fotomicrografo digital (ampliação original, ×100; mancha de Verhoeff), as fibras elásticas (setas) aparecem como faixas escuras, algumas com uma aparência de contas.

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