AMA Journal of Ethics

Abstract

overmatige opioïdenprescriptie is een belangrijke bijdrage aan de huidige crisis. Het veranderen van de manier waarop ethiek wordt onderwezen in verband met het voorschrijven van opioïden is een gebied voor verbetering. In de Amerikaanse medische scholen, de huidige opleiding in ethiek en opioïd voorschrijven is variabel, het opnemen van een breed scala van Concepten, onderwijsmodi, evaluatiestrategieën, en faculteit ervaring. Dit artikel beveelt aan de integratie van klinische case-based onderwijs en longitudinale toepassing, uitgebreide beoordeling en aanvullende training in ethisch overleg over opioïd voorschrijven om artsen beter voor te bereiden op verantwoorde voorschrijven en beheren opioïd-gebaseerde fasen van patiënten pijnzorg.

Medisch Onderwijs en overmatig schrijven

In zijn huidige toestand is de opioïdepidemie een belangrijk volksgezondheidsprobleem dat wijdverspreide aandacht heeft gekregen. Het Nationaal Instituut voor Drugsmisbruik meldt dat dagelijks meer dan 130 mensen sterven als gevolg van een overdosis opioïden.1 overmatig gebruik van opioïden vormt ook een zware financiële last voor de natie, waarbij de Centers for Disease Control and Prevention schatten dat $78,5 miljard jaarlijks wordt uitgegeven om te reageren op opioïdenmisbruik, verslavingsbehandeling en gerelateerde gezondheidszorg.1

het teveel voorschrijven door artsen is genoemd als een bijdrager aan de epidemie. Hirsch stelt in zijn evaluatie van de oorzaken van de opioïdencrisis dat hoewel de meeste artsen “goed bedoeld” zijn, zij vaak “30 of 60 pillen voorschrijven wanneer 5 of 20 voldoende zouden zijn geweest.”2 alleen al in de Verenigde Staten werden in 2015 240 miljoen opioïden voorgeschreven, bijna één voor elke volwassene in de algemene bevolking.3 tussen 1999 en 2015 steeg de morfine milligram equivalent per persoon voorgeschreven in de Verenigde Staten van 180 tot 640,3

er zijn aanwijzingen dat het voorschrijven gedrag gestold tijdens de medische school. Een studie uit 2006 concludeerde dat de” oorzaak “van voorgeschreven fouten kan worden toegeschreven aan een” gebrek aan een kennisbasis die wetenschappelijke kennis integreerde met klinische knowhow.”4 en een 2017 studie gepubliceerd door het National Bureau of Economic Research vond een negatieve correlatie tussen de medische school ranking en arts opioïd voorschrijven, mogelijk als gevolg van verschillen in training over de geschiktheid van opioïd voorschrijven.5 dergelijke bevindingen tonen aan dat er ruimte is voor verbetering binnen het medisch onderwijs, met name met betrekking tot het onderwijs over de ethiek van het voorschrijven van opioïden. Zoals Stratton et al merken, een potentieel gevolg van opioïd voorschrijven dat ethische aandacht verdient is “adequaat aanpakken van chronische niet-kanker pijn van een patiënt zonder mogelijk het podium voor verslaving aan opioïden medicijnen.”6 In dit artikel bekijken we de huidige staat van ethisch onderwijs en opioïd-gerelateerde cursussen in medische scholen en beschrijven we strategieën voor het verbeteren van training in de ethiek van het voorschrijven van opioïden. Leren van gevallen die een breed spectrum van patiëntenervaringen en geschiedenis omvatten, kan studenten beter voorbereiden op mogelijke problemen zoals misbruik, afleiding en overdosering te identificeren, terwijl ze de behoeften van de patiënt niet ontkennen.

opleiding in ethiek en het voorschrijven van praktijken

variatie in pedagogische benaderingen, kernbegrippen en onderwijsmethoden meer in het algemeen onderstrepen het ontbreken van een gestandaardiseerd ethisch curriculum binnen medische scholen. Een onderzoek onder 87 medische scholen met betrekking tot hun medische ethiek curriculum lokte een totaal van 39 verschillende inhoud gebieden en 8 verschillende vormen van onderwijs, met elke school met een gemiddelde van 4 onderwijsmethoden en 13 inhoud gebieden.7 deze diversiteit toont aan dat het onderwijssysteem er niet in slaagt om de ethische dimensies van de rol van artsen volledig aan te pakken. Bovendien, hoewel een Delphi-onderzoek onder 55 decanen van de medische school culmineerde in een akkoord over 19 sleutelconcepten die belangrijk waren voor studenten om te leren in ethische cursussen,slechts 6 van deze concepten—informed consent, gezondheidszorg levering, vertrouwelijkheid, kwaliteit van leven, dood en sterven, en euthanasie—werden onderwezen in meer dan 50% van de medische scholen die een vorm van ethische training verplicht.7 dergelijke bevindingen geven aan dat veel medische scholen verzuimen om de belangrijkste concepten die de medische school decanen van vitaal belang achten voor de professionele ontwikkeling van artsen op te nemen.

als reactie op de opioïdepidemie beginnen medische scholen in de Verenigde Staten cursussen over pijngerelateerde incidenten en stoornissen in het gebruik van middelen (SUDs) te integreren.8 Een 2018 studie uitgevoerd door de Association of American Medical Colleges beoordeling van de curricula van 102 medische scholen vond dat 87% van deze scholen behandeld pijndomeinen, met inbegrip van pijn beoordeling, pijn management, en Sud behandeling.8 de manier waarop de medische scholen hun studenten in deze domeinen onderdompelen, varieert echter. Hoewel lezingen, klinische ervaringen en case-based learning werden gevonden in een meerderheid van de medische scholen, 19 verschillende onderwijsmethoden en 8 verschillende assessment benaderingen werden geïdentificeerd.Naast het ontbreken van een gestandaardiseerde ethiek en het voorschrijfcurriculum is een andere uitdaging voor het onderwijzen van voorschrijfethiek een gebrek aan voldoende opgeleide docenten in het onderwijzen van voorschrijfethiek en in het beoordelen van het leren van studenten over ethische concepten met betrekking tot het voorschrijven. Omdat veel van de kennis rond opioïd voorschrijven en pijnbestrijding in het bijzonder is pas onlangs naar voren gekomen, veel medische scholen vinden dat er een gebrek aan voldoende ervaren faculteit om deze onderwerpen te onderwijzen en het leren van medische studenten te beoordelen.8 het opleiden van faculteitsleden om les te geven over ethische kwesties in verband met het voorschrijven van opioïden, het beoordelen van de kwaliteit van het onderwijs en het leren van studenten, en het bieden van mogelijkheden voor studenten om toe te passen wat ze leren, zou de capaciteit van toekomstige artsen vergroten om effectiever te reageren op de opioïdepidemie.

Verbeteringsstrategieën

de huidige staat van ethisch onderwijs en opioïdengerelateerde cursussen in medische scholen is niet effectief gebleken bij het aanpakken van de opioïdepidemie. Het is daarom absoluut noodzakelijk dat maatregelen worden genomen om toekomstige artsen goed uit te rusten om opioïden op passende wijze voor te schrijven.

multilevel interventies. Meisenberg et al vonden dat een reeks van veelzijdige interventies binnen het Anne Arundel Medical Center leidde tot een 38% vermindering van opioïden te veel voorschrijven ten opzichte van het gemiddelde baseline niveau van voorschrijven.9 zoals de auteurs opmerken, omvat multilevel interventie het implementeren van” departementale grote rondes, service vergaderingen met data review, “en” een-op-een vergaderingen met voorschrijvers.”9 Hoewel deze interventies plaatsvonden binnen de zorginstellingen, brengen ze een belangrijke boodschap over: gebruik van meerdere vormen van lesgeven en leren biedt een betere basis voor meer geschikt voorschrijfgedrag. Het vertalen van deze interventies in medische school curricula kan de vorm aannemen van klinisch gerichte lessen die medische simulaties en case-based learning omvatten, studenten tijd geven met getrainde clinici in het veld en zinvolle klinische blootstelling aan echte patiënten, en groepscasestudies en servicevergaderingen. Het verhogen van de klinische blootstelling van studenten die deelnemen aan cursussen waarin ze leren over het voorschrijven van opioïden zou hun vermogen om hun leerproces toe te passen vergroten—bijvoorbeeld door patiënten te identificeren die een groter risico lopen op misbruik van voorgeschreven opioïden en door het op passende wijze voor te schrijven.

deze voorgestelde onderwijshervormingen worden ondersteund door kwalitatieve bevindingen, zoals blijkt uit een studie uit 2012 in het British Journal of Clinical Pharmacology dat voorschrijven een vaardigheid is die kennis vereist in combinatie met praktische ervaring binnen de klinische context.10 inderdaad, veel artsen meldden dat ze niet “grip” konden krijgen op het voorschrijven nadat ze onderwezen waren in een klaslokaal en dat ze het meeste leren wanneer het relevant wordt in hun praktijk.10 daarom is het duidelijk dat een verhoogde klinische blootstelling als leermethode de paraatheid van medische studenten aanzienlijk zou verbeteren.

beoordeling. Het verbeteren van de kwaliteit van het facultaire onderwijs en de aard en omvang van de student learning assessment zijn ook van cruciaal belang om studenten voor te bereiden om opioïden adequaat voor te schrijven. Onderzoeken moeten bijvoorbeeld de toegepaste kennis van medische studenten testen, zoals hun vermogen om een recept te schrijven, pijn te behandelen en ethisch relevante factoren te behandelen, waaronder het uitleggen van tegenstrijdige verantwoordelijkheden aan individuele patiënten en de gezondheidszorg en de redenen om zich aan de richtlijnen te houden, indien van toepassing.11 momenteel is het moeilijk voor medische studenten om goed te worden geëvalueerd wanneer er zo weinig opgeleide specialisten in pijn-en verslavingsgeneeskunde zijn.7 het opleiden van jonge en enthousiaste artsen op deze gebieden en het aanwerven van verpleegkundigen, apothekers en andere farmacologen zou niet alleen leiden tot meer personeel voor een goede interdisciplinaire beoordeling van het leerproces van studenten5, maar zou ook het belang van ethische aspecten van het voorschrijven van opioïden en andere verslavende stoffen versterken.

gebruik van de stof. Een 2012 studie uitgevoerd door het National Center on Addiction and Substance Abuse aan Columbia University bleek dat weinig patiënten met een geschiedenis van risicovolle stof gebruik ontvangen enige vorm van adequate zorg, screening, of vroege interventie.12 Deze resultaten, die tal van patiënten en clinici omvatten, versterken de behoefte aan robuustere onderwijservaringen op het gebied van verslavingsbeheer. De interface van verslaving en pijnbeheersing stelt artsen voor een ethisch dilemma bij het voorschrijven van opioïden: aan de ene kant zijn artsen gemotiveerd om de pijn van hun patiënten goed onder controle te houden, maar aan de andere kant willen ze niet bijdragen aan of de verslaving van een patiënt aan opioïden lanceren. Dit dilemma is vooral moeilijk te beheren bij patiënten die een opioïdenverslaving hebben en die ook goede pijnverzorging nodig hebben. Het invoeren van meer cursussen over verslavingsbeheer en het helpen van studenten om dit dilemma te onderkennen zou een belangrijke stap zijn in de richting van het verbeteren van het medisch onderwijs over het voorschrijven van opioïden.

longitudinale curricula. Een longitudinale opioïde voorschrijven curriculum dat prominent integreert ethiek is van vitaal belang voor het voorschrijven van onderwijs. Zoals het er nu voorstaat, is opioïden voorgeschreven training een vrij korte termijn, stand-alone segment van de medische opleiding. Het uitbreiden ervan, zodat het zich op tal van punten in het curriculum manifesteert, kan echter tot een betere paraatheid leiden. In het beschrijven van de ontwikkeling van een beter voorschrijvend curriculum, benadrukken Ross en Maxwell dat leren moet plaatsvinden binnen “verschillende modules en over meerdere jaren met behulp van horizontale en verticale leerstrengen.”11 ze suggereren ook dat undergraduate medisch onderwijs moet zich richten op ethisch en klinisch relevante kennis van geneesmiddelen die gemakkelijk kan worden toegepast in latere jaren in de medische opleiding.11

aan de Medische School van de Universiteit van Massachusetts bestaat een actueel modelcurriculum dat erkenning verdient. Het “opioïde bewuste Curriculum” is geweven in alle 4 jaar van het onderwijsproces en omvat het gebruik van gestandaardiseerde patiëntengevallen samen met andere ervaringsgerichte leren.13 de mogelijkheid om te spreken met patiënten met verschillende niveaus van pijn, verslavingsstatus en geschiedenis van middelengebruik is een instrumenteel element van het curriculum.13 een ander potentieel voordelig onderdeel van het curriculum is een kader voor interdisciplinaire cases waarbij artsen en andere gezondheidswerkers betrokken zijn.13 de longitudinale aard van het opioïde en ethisch curriculum aan de Universiteit van Massachusetts Medical School—gecombineerd met de talrijke mogelijkheden voor simulaties, klinische blootstelling, en interdisciplinair leren—is, geloven wij, een monumentale stap voorwaarts in het voorschrijven van onderwijs. Dergelijke stappen moeten worden bevorderd op andere medische scholen.

conclusie

momenteel ontbreekt het medisch onderwijs over de ethische dimensies van het voorschrijven van opioïden aan duidelijkheid, consistentie en structuur. Opioïd-gerelateerd onderwijs wordt erkend als een belangrijk onderwerp, maar de invoering ervan in veel scholen wordt belemmerd door een gebrek aan ervaren docenten en goede strategieën voor het beoordelen van het leren van studenten. Medische studenten zullen beter voorbereid zijn om te gaan met de ethische implicaties van het voorschrijven van opioïden wanneer stappen worden genomen volgens de lijnen die we hier hebben voorgesteld.

  1. Nationaal Instituut voor Drugsmisbruik. Opioïdenoverdoseringscrisis. https://www.drugabuse.gov/drugs-abuse/opioids/opioid-overdose-crisis. Bijgewerkt Januari 2019. Geopend Op 22 Januari 2019.

  2. Hirsch R. de opioïdepidemie: het is tijd om de schuld te geven waar het hoort. Waarnemer. 23 mei 2016. https://observer.com/2016/05/the-opioid-epidemic-its-time-to-place-blame-where-it-belongs/. Geopend Op 18 Februari 2019.

  3. Centres for Disease Control and Prevention. Opioïd voorschrijven: waar je woont is belangrijk. CDC vitale functies. Juli 2017. https://www.cdc.gov/vitalsigns/pdf/2017-07-vitalsigns.pdf. Geraadpleegd Op 29 April 2019.

  4. Aronson JK. Een recept voor beter voorschrijven. Br J Clin Pharmacol. 2006;61(5):487-491.
  5. Schnell m, Currie J. Addressing the opioid epidemic: is there a role for physician education? https://www.nber.org/papers/w23645.pdf. National Bureau of Economics working paper 23645. Gepubliceerd In Augustus 2017. Bijgewerkt In November 2017. Geopend Op 18 Februari 2019.

  6. Stratton TP, Palombi L, Blue H, Schneiderhan ME. Ethische dimensies van de opioïdenmisbruik crisis. Am J Health Syst Pharm. 2018;75(15):1145-1150. DuBois JM, Burkemper J. Ethics education in US medical schools: a study of syllabi. Acad Med. 2002;77(5):432-437.
  7. Howley L, Whelan A, Rasouli T. aanpakken van de opioïdepidemie: Amerikaanse Medische school curriculaire benaderingen. AAMC analyse in het kort. 2018;18(1).

  8. Meisenberg BR, Grover J, Campbell C. Beoordeling van opioïdenvoorschrijfpraktijken voor en na implementatie van een gezondheidszorginterventie om overmatige opioïdenbeschrijving te verminderen. JAMA Netw Open. 2018; 1 (5): e182908.

  9. Rothwell C, Burford B, Morrison J, et al. Artsen in opleiding voorschrijven: verbeteren van hun leren in de praktijk. Br J Clin Pharmacol. 2012;73(2):194-202. Ross s, Maxwell S. Prescribing and the core curriculum for tomorrow ‘ s doctors: bps curriculum in clinical pharmacology and prescribing for medical students. Br J Clin Pharmacol. 2012;74(4):644-661.
  10. Centrum voor verslaving. Verslavingsgeneeskunde: het dichten van de kloof tussen wetenschap en praktijk. https://www.centeronaddiction.org/addiction-research/reports/addiction-medicine-closing-gap-between-science-and-practice. Gepubliceerd In Juni 2012. Geopend Op 18 Februari 2019.

  11. Howard B. studenten leren pijn te behandelen, met en zonder opioïden. AAMC News. 2 oktober 2018. https://news.aamc.org/medical-education/article/students-learn-treat-pain-and-without-opioids/. Geopend Op 18 Februari 2019.

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.