AMA Journal of Ethics

Abstract

オピオイド過剰処方は、現在の危機の重要な貢献者です。 オピオイド処方に関連して倫理がどのように教えられるかを変えることは、改善のための1つの領域です。 米国の医学部では、倫理とオピオイド処方の現在のトレーニングは、概念、教育モード、評価戦略、および教員の経験の多様な範囲を組み込んで、可変です。 この記事では、患者の痛みケアのオピオイドベースの段階を責任を持って処方し、管理するために医師をよりよく準備するために、オピオイド処方に関する倫理的審議における臨床症例ベースの教育と縦断的適用、包括的な評価、および追加のトレーニングを統合することを推奨しています。

医学教育と過剰処方

現在の状態では、オピオイドの流行は広範な注目を集めている主要な公衆衛生問題です。 薬物乱用に関する国立研究所は、オピオイドの過剰摂取の結果、毎日130人以上が死亡していると報告しています。1オピオイドの過剰使用はまた、国家に重い財政的負担をもたらし、疾病管理予防センターは、オピオイドの誤用、中毒治療、および関連する医療に対応す1

医師の過剰処方は、流行の一因として引用されています。 Hirschは、オピオイド危機の原因の評価で、ほとんどの医師は「意味がある」と述べていますが、5または20が適切であったときに「30または60の丸薬」を処方す”2米国だけでは、240万人のオピオイド処方が2015年に調剤され、一般人口のすべての成人にほぼ1つが処方されました。3 1999年から2015年の間に、米国で処方された一人あたりのモルヒネミリグラム当量は180から640.3

に増加しました。 2006年の研究では、処方ミスの「根本原因」は、「科学的知識と臨床的ノウハウを統合した知識ベースの欠如」に起因する可能性があると結論づけられました。”4と国立経済研究局が発表した2017年の研究では、医学部のランキングと医師のオピオイド処方との間に負の相関があり、おそらくオピオイド処方の適5このような知見は、医学教育、特にオピオイドの処方の倫理に関する教育に関連して改善の余地があることを示している。 Stratton et alが指摘しているように、倫理的な注意に値するオピオイド処方の潜在的な結果の1つは、「オピオイド薬への中毒の段階を設定することなく、患者の慢性的な非癌性疼痛に適切に対処することである。”6本稿では、医学部における倫理教育とオピオイド関連のコースの現状をレビューし、オピオイド処方の倫理における訓練を改善するための戦略を説 患者の経験や歴史の広いスペクトルを包含するケースから学ぶことは、より良い患者のニーズを否定しながら、誤用、転用、および過剰摂取などの潜在的な

倫理と処方実践における訓練

教育的アプローチ、コア概念、および教育方法の変化は、より一般的には、医学部内の標準化された倫理カリキュラムの欠如を強調している。 彼らの医療倫理カリキュラムに関する87の医学部の調査では、39の異なるコンテンツエリアと教育の8つの異なるモードの合計を引き出し、各学校は4つの教育方法と13のコンテンツエリアの平均を組み込んでいました。7この多様性は、医師の役割の倫理的側面に包括的に対処するための教育システムの失敗を示しています。 さらに、55人の医学部の学部長を対象としたデルファイ調査では、学生が倫理コースで学ぶことが重要であると判断された19の重要な概念に関する合意が最高潮に達したが、インフォームドコンセント、ヘルスケアデリバリー、機密性、生活の質、死と死、安楽死の6つの概念のみが、何らかの形の倫理的訓練を義務付けている医学部の50%以上で教えられた。7そのような調査結果は多くの医学学校が医学学校のdeansが医者の専門の開発に重大考える重要な概念を含んでいないことを示します。

オピオイドの流行に対応して、米国の医学部は疼痛関連事件と物質使用障害(SUDs)をカバーするコースを統合し始めている。8アメリカ医科大学協会が実施した2018年の調査では、102の医学部のカリキュラムを評価し、これらの学校の87%が痛みの評価、痛みの管理、SUD治療を含む痛みの領域をカバーしていることがわかりました。8医学学校は、これらのドメインで学生を浸漬について行く手段は、しかし、異なります。 講義、臨床経験、およびケースベースの学習は、医学部の大部分で発見されたが、19の異なる教授法と8の異なる評価アプローチが同定された。8

標準化された倫理と処方カリキュラムの欠如に加えて、処方倫理を教えるためのもう一つの課題は、処方倫理を教え、処方に関連する倫理的概念 特にオピオイド処方や疼痛管理を取り巻く知識の多くは最近になって登場しているため、多くの医学部は、これらのトピック領域を教え、医学生の学8オピオイド処方に関連する倫理的な問題について教えるために教員を訓練し、教育と学生の学習の質を評価し、学生が学んだことを適用する機会を提供することは、オピオイド流行にもっと効果的に対応するための将来の医師の能力を高めるだろう。

改善戦略

医学部における倫理教育とオピオイド関連のコースの現状は、オピオイド流行に対処する上で効果がないことが証明されています。 したがって、将来の医師がオピオイドを適切に処方するように適切に装備するための措置が不可欠である。

マルチレベルの介入。 Meisenbergらは、Anne Arundel医療センター内の一連の多面的介入が、処方の平均ベースラインレベルに比べてオピオイド過剰処方の38%の減少につながったことを発見した。9著者らが指摘しているように、マルチレベル介入には、”部門グランドラウンド、データレビューによるサービス会議”および”処方者との一対一の会議”の実施が含”9これらの介入は、医療施設内で行われましたが、彼らは重要なメッセージを伝えます:教育と学習の複数のモードの利用は、より適切な処方行動のためのよ これらの介入を医学部のカリキュラムに翻訳することは、医療シミュレーションとケースベースの学習を含む臨床的に焦点を当てたレッスンの形を取ることができ、学生は現場で訓練を受けた臨床医との時間を与え、実際の患者への有意義な臨床曝露、グループケーススタディとサービスミーティングを提供することができます。 オピオイド処方について学ぶコースに在籍している間に学生の臨床曝露を増やすことは、処方されたオピオイドを誤用するリスクが高い患者を特定し、適切に処方するなど、学習を適用する能力を高めるでしょう。

これらの提案された教育改革は、2012年のBritish Journal of Clinical Pharmacologyの研究で、処方は臨床的文脈における実践的経験と組み合わせた知識を必要とするスキルであることが判明したため、定性的な知見に裏打ちされている。10確かに、多くの医師は、教室で教えられた後に処方に”グリップを得る”ことができず、練習に関連するようになったときに最も多くを学ぶと報告しました。したがって、学習方法としての臨床曝露の増加は、医学生の準備を大幅に強化することは明らかである。

教員の教育の質と学生の学習評価の性質と範囲を改善することは、学生がオピオイドを適切に処方する準備をするためにも重要です。 例えば、試験は、処方箋を書く能力、痛みを管理する能力、倫理的に関連する要因に対処する能力など、医学生の応用知識をテストする必要があります。11現在、痛みや中毒医学の訓練を受けた専門家が非常に少ない場合、医学生が適切に評価されることは困難です。7看護師、薬剤師、その他の薬理学者を募集しながら、これらの分野で若くて熱心な医師を訓練することは、学生の学習の良い学際的な評価を行うため

コロンビア大学の国立中毒と薬物乱用センターが実施した2012年の研究では、危険な物質使用の歴史を持つ患者はほとんど適切なケア、スクリーニング、ま12これらの結果は、多数の患者および臨床医にまたがり、中毒管理におけるより堅牢な教育経験の必要性を強化する。 中毒と疼痛管理のインターフェイスは、オピオイドを処方する際の倫理的ジレンマを医師に提示する: 一方では、医師は患者の痛みをうまくコントロールするよう動機づけられていますが、他方では、患者のオピオイド中毒に貢献したり、開始したりしたく このジレンマは、オピオイド中毒を持ち、良好な疼痛ケアを必要とする患者では特に管理が困難である。 中毒管理に関するより多くのコースを実施し、学生がこのジレンマを認識するのを助けることは、オピオイド処方に関する医学教育を改善するための

倫理を顕著に統合した縦方向のオピオイド処方カリキュラムは、教育を処方するために不可欠です。 それが立っているように、オピオイド処方トレーニングは、医学教育のかなり短期的な、スタンドアロンのセグメントです。 しかし、カリキュラムの多くの点で現れるようにそれを拡張すると、より良い準備につながる可能性があります。 よりよい規定のカリキュラムの開発を記述することで、RossおよびMaxwellは学習が”異なったモジュールの内でそして横および縦の教授の繊維を使用して数年”11彼らはまた、学部医学教育は、後年の医療訓練に容易に適用できる倫理的および臨床的に関連する薬物知識に焦点を当てるべきであることを示唆11

マサチューセッツ大学医学部には、現在のモデルカリキュラムが存在しています。 “オピオイド意識カリキュラム”は、教育プロセスのすべての4年間に織り込まれ、他の経験的学習と一緒に標準化された患者のケースの使用を含む。13異なるレベルの痛み、中毒状態、および物質使用履歴を持つ患者と話す機会は、カリキュラムの重要な要素です。13カリキュラムの設定の別の潜在的に有利なコンポーネントは、医師や他の医療従事者を含む学際的なケースのためのフレームワークです。13マサチューセッツ大学医学部のオピオイドと倫理的カリキュラムの縦方向の性質—シミュレーション、臨床曝露、学際的な学習のための多数の機会と組 このような手順は、他の医学部で推進されるべきである。

結論

現在、オピオイド処方の倫理的側面に関する医学教育は、明快さ、一貫性、および構造に欠けています。 オピオイド関連の教育は重要な話題として認識されていますが、多くの学校での採用は、経験豊富な教員の不足と学生の学習を評価するための良い戦略によって妨げられています。 医学生は、ここで提案したものの線に沿ってステップが取られたときに、オピオイド処方の倫理的影響に対処するためにより良い準備ができます。

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