AMA Journal of Ethics

Abstract

La prescrizione eccessiva di oppioidi è un contributo chiave alla crisi attuale. Cambiare il modo in cui l’etica viene insegnata in relazione alla prescrizione di oppioidi è un’area di miglioramento. Nelle scuole mediche statunitensi, l’attuale formazione in etica e prescrizione di oppioidi è variabile, incorporando una vasta gamma di concetti, modalità di insegnamento, strategie di valutazione ed esperienza di facoltà. Questo articolo raccomanda di integrare l’insegnamento clinico basato sui casi e l’applicazione longitudinale, la valutazione completa e la formazione aggiuntiva nella deliberazione etica sulla prescrizione di oppioidi per preparare meglio i medici a prescrivere e gestire responsabilmente le fasi basate sugli oppioidi della cura del dolore dei pazienti.

Educazione medica e sovraprescrizione

Nel suo stato attuale, l’epidemia di oppioidi è un importante problema di salute pubblica che ha raccolto un’attenzione diffusa. Il National Institute on Drug Abuse riferisce che più di 130 persone muoiono ogni giorno a causa di overdose da oppioidi.1 L’uso eccessivo di oppioidi rappresenta anche un pesante onere finanziario per la nazione, con i Centers for Disease Control and Prevention che stimano che annually 78.5 miliardi vengono spesi ogni anno per rispondere all’abuso di oppioidi, al trattamento delle dipendenze e all’assistenza sanitaria correlata.1

La prescrizione eccessiva del medico è stata citata come contributore all’epidemia. Hirsch postula nella sua valutazione delle cause della crisi degli oppioidi che sebbene la maggior parte dei medici abbia “buone intenzioni”, spesso prescrivono “30 o 60 pillole quando 5 o 20 sarebbero state adeguate.”2 Solo negli Stati Uniti, 240 milioni di prescrizioni di oppioidi sono state dispensate in 2015, quasi una per ogni adulto nella popolazione generale.3 Tra 1999 e 2015, gli equivalenti di morfina milligrammo per persona prescritti negli Stati Uniti sono aumentati da 180 a 640.3

Ci sono prove che i comportamenti di prescrizione sono solidificati durante la scuola medica. Uno studio del 2006 ha concluso che la “causa principale” degli errori di prescrizione potrebbe essere attribuita a una “mancanza di una base di conoscenze che integrasse la conoscenza scientifica con il know-how clinico.”4 E uno studio 2017 pubblicato dal National Bureau of Economic Research ha trovato una correlazione negativa tra il ranking della scuola medica e la prescrizione di oppioidi da parte del medico, probabilmente riflettendo le differenze nella formazione sull’adeguatezza della prescrizione di oppioidi.5 Tali risultati dimostrano che esiste un margine di miglioramento nell’educazione medica, in particolare per quanto riguarda l’educazione sull’etica della prescrizione di oppioidi. Come notano Stratton et al, una potenziale conseguenza della prescrizione di oppioidi che merita attenzione etica è ” affrontare adeguatamente il dolore cronico non canceroso di un paziente senza forse porre le basi per la dipendenza da farmaci oppioidi.”6 In questo articolo, esaminiamo lo stato attuale dell’educazione etica e dei corsi relativi agli oppioidi nelle scuole di medicina e descriviamo le strategie per migliorare la formazione nell’etica della prescrizione di oppioidi. Imparare dai casi che comprendono un ampio spettro di esperienze e storie dei pazienti può preparare meglio gli studenti a identificare potenziali problemi come abuso, diversione e sovradosaggio senza negare le esigenze del paziente.

Formazione in etica e pratiche di prescrizione

La variazione degli approcci pedagogici, dei concetti fondamentali e dei metodi di insegnamento sottolinea più in generale la mancanza di un curriculum etico standardizzato all’interno delle scuole di medicina. Un sondaggio di 87 scuole di medicina per quanto riguarda il loro curriculum etica medica suscitato un totale di 39 diverse aree di contenuto e 8 diverse modalità di insegnamento, con ogni scuola che incorpora una media di 4 metodi di insegnamento e 13 aree di contenuto.7 Questa diversità dimostra il fallimento del sistema educativo di affrontare in modo completo le dimensioni etiche dei ruoli dei medici. Inoltre, sebbene un sondaggio Delphi su 55 presidi di scuole mediche sia culminato in un accordo su 19 concetti chiave che sono stati determinati per essere importanti per gli studenti da imparare nei corsi di etica,solo 6 di questi concetti—consenso informato, fornitura di assistenza sanitaria, riservatezza, qualità della vita, morte e morte e eutanasia—sono stati insegnati in oltre il 50% delle scuole7 Tali risultati indicano che molte scuole mediche non includono concetti chiave che i presidi delle scuole mediche ritengono vitali per lo sviluppo professionale dei medici.

In risposta all’epidemia di oppioidi, le scuole di medicina negli Stati Uniti stanno iniziando a integrare corsi che coprono incidenti legati al dolore e disturbi da uso di sostanze (SUDs).8 Uno studio 2018 condotto dall’Association of American Medical Colleges che valuta i curricula delle scuole mediche 102 ha rilevato che 87% di queste scuole copriva i domini del dolore, tra cui la valutazione del dolore, la gestione del dolore e il trattamento del SUD.8 I mezzi con cui le scuole di medicina vanno a immergere i loro studenti in questi domini, tuttavia, varia. Sebbene le lezioni, le esperienze cliniche e l’apprendimento basato su casi siano stati trovati nella maggior parte delle scuole di medicina, sono stati identificati 19 diversi metodi di insegnamento e 8 diversi approcci di valutazione.8

Oltre alla mancanza di un curriculum standardizzato di etica e prescrizione, un’altra sfida all’insegnamento dell’etica della prescrizione è la mancanza di facoltà adeguatamente addestrate nell’insegnamento dell’etica della prescrizione e nella valutazione dell’apprendimento degli studenti sui concetti etici relativi alla prescrizione. Poiché gran parte della conoscenza che circonda la prescrizione di oppioidi e la gestione del dolore in particolare è emersa solo di recente, molte scuole mediche scoprono che c’è una mancanza di facoltà adeguatamente esperte per insegnare queste aree tematiche e valutare l’apprendimento degli studenti di medicina.8 Formare i membri della facoltà per insegnare su questioni etiche relative alla prescrizione di oppioidi, valutare la qualità dell’insegnamento e dell’apprendimento degli studenti e fornire opportunità agli studenti di applicare ciò che apprendono aumenterebbe la capacità dei futuri medici di rispondere in modo più efficace all’epidemia di oppioidi.

Strategie di miglioramento

Lo stato attuale dell’educazione etica e dei corsi relativi agli oppioidi nelle scuole di medicina si è dimostrato inefficace nell’affrontare l’epidemia di oppioidi. È quindi imperativo adottare misure per dotare adeguatamente i futuri medici di prescrivere in modo appropriato gli oppioidi.

Interventi multilivello. Meisenberg et al hanno scoperto che una serie di interventi multiformi all’interno dell’Anne Arundel Medical Center ha portato a una riduzione del 38% della sovraprescrizione degli oppioidi rispetto al livello medio di base della prescrizione.9 Come notano gli autori, l’intervento multilivello comprende l’implementazione di “grandi turni dipartimentali, riunioni di servizio con revisione dei dati” e “incontri one-to-one con i prescrittori.”9 Sebbene questi interventi abbiano avuto luogo all’interno di strutture sanitarie, trasmettono un messaggio importante: l’utilizzo di molteplici modalità di insegnamento e apprendimento fornisce una base migliore per comportamenti di prescrizione più appropriati. La traduzione di questi interventi nei curricula delle scuole di medicina potrebbe assumere la forma di lezioni clinicamente focalizzate che comprendono simulazioni mediche e apprendimento basato su casi, dando agli studenti tempo con medici addestrati sul campo e un’esposizione clinica significativa a pazienti reali, e casi di studio di gruppo e riunioni di servizio. Aumentare l’esposizione clinica degli studenti mentre sono iscritti a corsi in cui apprendono la prescrizione di oppioidi aumenterebbe la loro capacità di applicare il loro apprendimento, ad esempio, identificando i pazienti che sono a maggior rischio di abuso di oppioidi prescritti e prescrivendo in modo appropriato.

Queste riforme educative proposte sono supportate da risultati qualitativi, in quanto uno studio del 2012 sul British Journal of Clinical Pharmacology ha rilevato che la prescrizione è un’abilità che richiede conoscenze combinate con esperienza pratica all’interno del contesto clinico.10 In effetti, molti medici hanno riferito che non potevano “fare i conti” con la prescrizione dopo essere stati insegnati in classe e che imparano di più quando diventa rilevante nella loro pratica.10 Pertanto, è evidente che una maggiore esposizione clinica come metodo di apprendimento migliorerebbe notevolmente la preparazione degli studenti di medicina.

Valutazione. Migliorare la qualità dell’insegnamento della facoltà e la natura e la portata della valutazione dell’apprendimento degli studenti sono anche cruciali per preparare gli studenti a prescrivere gli oppioidi in modo appropriato. Gli esami, ad esempio, dovrebbero testare le conoscenze applicate degli studenti di medicina, come la loro capacità di scrivere una prescrizione, gestire il dolore e affrontare fattori eticamente rilevanti, tra cui spiegare responsabilità contrastanti ai singoli pazienti e alla comunità sanitaria e le ragioni per aderire alle linee guida se appropriato.11 Attualmente, è difficile per gli studenti di medicina essere adeguatamente valutati quando ci sono così pochi specialisti addestrati nella medicina del dolore e delle dipendenze.7 La formazione di medici più giovani ed entusiasti in questi campi e il reclutamento di infermieri, farmacisti e altri farmacologi non solo aumenterebbero il numero di personale disponibile per effettuare una buona valutazione interdisciplinare dell’apprendimento degli studenti5, ma rafforzerebbero anche l’importanza degli aspetti etici della prescrizione di oppioidi e altre sostanze che creano dipendenza.

Uso di sostanze. Uno studio del 2012 condotto dal National Center on Addiction and Substance Abuse della Columbia University ha rilevato che pochi pazienti con una storia di uso di sostanze rischiose hanno ricevuto qualsiasi forma di assistenza adeguata, screening o intervento precoce.12 Questi risultati, che abbracciano numerosi pazienti e medici, rafforzano la necessità di esperienze educative più solide nella gestione delle dipendenze. L’interfaccia della dipendenza e della gestione del dolore presenta ai medici un dilemma etico nella prescrizione di oppioidi: da un lato, i medici sono motivati a controllare bene il dolore dei loro pazienti, ma, dall’altro, non vogliono contribuire o lanciare la dipendenza di un paziente dagli oppioidi. Questo dilemma è particolarmente difficile da gestire nei pazienti che hanno una dipendenza da oppioidi e che hanno anche bisogno di una buona cura del dolore. Implementare più corsi sulla gestione delle dipendenze e aiutare gli studenti a riconoscere questo dilemma sarebbe un passo importante verso il miglioramento dell’educazione medica sulla prescrizione di oppioidi.

Curricula longitudinali. Un curriculum di prescrizione di oppioidi longitudinale che integra in modo prominente l’etica è vitale per l’educazione alla prescrizione. Allo stato attuale, la formazione sulla prescrizione di oppioidi è un segmento di educazione medica a breve termine e autonomo. Estenderlo in modo che si manifesti in numerosi punti del curriculum, tuttavia, può portare a una migliore preparazione. Nel descrivere lo sviluppo di un curriculum migliore prescrizione, Ross e Maxwell sottolineano che l “apprendimento dovrebbe avvenire all” interno di ” diversi moduli e per diversi anni utilizzando filoni di insegnamento orizzontali e verticali.”11 Suggeriscono inoltre che l’istruzione medica universitaria dovrebbe concentrarsi su conoscenze farmacologiche eticamente e clinicamente rilevanti che possono essere facilmente applicate negli anni successivi nella formazione medica.11

Un curriculum modello attuale che merita il riconoscimento esiste presso la University of Massachusetts Medical School. Il “Curriculum consapevole degli oppioidi” è intrecciato in tutti e 4 gli anni del processo educativo e prevede l’uso di casi di pazienti standardizzati insieme ad altri apprendimenti esperienziali.13 L’opportunità di parlare con pazienti con diversi livelli di dolore, stato di dipendenza e storia di uso di sostanze è un elemento strumentale del curriculum.13 Un’altra componente potenzialmente vantaggiosa dell’impostazione curricolare è un quadro per casi interdisciplinari che coinvolgono medici e altri operatori sanitari.13 La natura longitudinale del curriculum oppioide ed etico presso la University of Massachusetts Medical School-combinata con le numerose opportunità di simulazioni, esposizione clinica e apprendimento interdisciplinare—è, crediamo, un monumentale passo avanti nella prescrizione dell’istruzione. Tali passi dovrebbero essere promossi in altre scuole di medicina.

Conclusione

Attualmente, l’educazione medica sulle dimensioni etiche della prescrizione di oppioidi manca di chiarezza, coerenza e struttura. L’educazione legata agli oppioidi viene riconosciuta come un argomento importante, ma la sua adozione in molte scuole è ostacolata dalla mancanza di docenti esperti e buone strategie per valutare l’apprendimento degli studenti. Gli studenti di medicina saranno meglio preparati ad affrontare le implicazioni etiche della prescrizione di oppioidi quando vengono prese misure sulla falsariga di quelle che abbiamo suggerito qui.

  1. Istituto Nazionale sull’abuso di droga. Crisi di overdose da oppioidi. https://www.drugabuse.gov/drugs-abuse/opioids/opioid-overdose-crisis. Aggiornato gennaio 2019. Accesso al 22 gennaio 2019.

  2. Hirsch R. L’epidemia di oppioidi: e ‘ il momento di mettere la colpa dove appartiene. Osservatore. 23 Maggio 2016. https://observer.com/2016/05/the-opioid-epidemic-its-time-to-place-blame-where-it-belongs/. Accesso al 18 febbraio 2019.

  3. Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie. Prescrizione di oppioidi: dove vivi conta. Segni vitali del CDC. Luglio 2017. https://www.cdc.gov/vitalsigns/pdf/2017-07-vitalsigns.pdf. Accesso al 29 aprile 2019.

  4. Aronson JK. Una prescrizione per una migliore prescrizione. Br J Clin Pharmacol. 2006;61(5):487-491.
  5. Schnell M, Currie J. Affrontare l’epidemia di oppioidi: esiste un ruolo per l’educazione del medico? https://www.nber.org/papers/w23645.pdf. Ufficio Nazionale di Economia documento di lavoro 23645. Pubblicato agosto 2017. Aggiornato novembre 2017. Accesso al 18 febbraio 2019.

  6. Stratton TP, Palombi L, Blue H, Schneiderhan ME. Dimensioni etiche della crisi dell’abuso di oppioidi da prescrizione. Am J Salute Syst Pharm. 2018;75(15):1145-1150.
  7. DuBois JM, Burkemper J. Educazione etica nelle scuole mediche degli Stati Uniti: uno studio di syllabi. Acad Med. 2002;77(5):432-437.
  8. Howley L, Whelan A, Rasouli T. Affrontare l’epidemia di oppioidi: approcci curriculari della scuola medica statunitense. Analisi AAMC in breve. 2018;18(1).

  9. Meisenberg BR, Grover J, Campbell C. Valutazione delle pratiche di prescrizione di oppioidi prima e dopo l’attuazione di un intervento del sistema sanitario per ridurre la prescrizione eccessiva di oppioidi. JAMA Netw Aperto. 2018; 1(5): e182908.

  10. Rothwell C, Burford B, Morrison J, et al. Medici junior che prescrivono: migliorare il loro apprendimento nella pratica. Br J Clin Pharmacol. 2012;73(2):194-202.
  11. Ross S, Maxwell S. Prescribing and the core curriculum for tomorrow’s doctors: BPS curriculum in farmacologia clinica e prescrizione per studenti di medicina. Br J Clin Pharmacol. 2012;74(4):644-661.
  12. Centro sulla dipendenza. Medicina delle dipendenze: colmare il divario tra scienza e pratica. https://www.centeronaddiction.org/addiction-research/reports/addiction-medicine-closing-gap-between-science-and-practice. Pubblicato giugno 2012. Accesso al 18 febbraio 2019.

  13. Howard B. Gli studenti imparano a trattare il dolore, con e senza oppioidi. Notizie AAMC. 2 Ottobre 2018. https://news.aamc.org/medical-education/article/students-learn-treat-pain-and-without-opioids/. Accesso al 18 febbraio 2019.

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