Abstract

opioidiylimääritys on keskeinen tekijä nykyisessä kriisissä. Opioidien määräämiseen liittyvän etiikan muuttaminen on yksi parannettavaa. Yhdysvaltain lääketieteellisissä tiedekunnissa, nykyinen koulutus etiikan ja opioidien määrääminen on vaihteleva, sisältää erilaisia käsitteitä, opetustilat, arviointi strategioita, ja tiedekunnan kokemus. Tässä artikkelissa suositellaan kliinisen tapauskohtaisen opetuksen ja pitkittäissovelluksen, kattavan arvioinnin ja lisäkoulutuksen integroimista opioidien määräämiseen liittyvään eettiseen harkintaan, jotta lääkärit voisivat paremmin valmistautua vastuullisesti määräämään ja hallitsemaan potilaiden kivunhoidon opioidipohjaisia vaiheita.

lääketieteellinen koulutus ja Ylipaineistaminen

opioidiepidemia on nykyisessä tilassaan merkittävä kansanterveydellinen kysymys, joka on kerännyt laajaa huomiota. Yhdysvaltain Huumeinstituutin mukaan opioidien yliannostukseen kuolee päivittäin yli 130 ihmistä.1 opioidien liikakäyttö aiheuttaa myös raskaan taloudellisen taakan kansakunnalle, ja Centers for Disease Control and Prevention arvioi, että 78,5 miljardia dollaria käytetään vuosittain opioidien väärinkäyttöön, riippuvuushoitoon ja siihen liittyvään terveydenhuoltoon.1

lääkärin ylihuomautus on mainittu osasyynä epidemiaan. Hirsch sanoo arvioidessaan opioidikriisin syitä, että vaikka useimmat lääkärit ovat “hyvää tarkoittavia”, he määräävät usein ” 30 tai 60 pilleriä, kun 5 tai 20 olisi ollut riittävä määrä.”2 yksistään Yhdysvalloissa jaettiin 240 miljoonaa opioidireseptiä vuonna 2015, lähes yksi jokaista koko väestön aikuista kohti.3 välillä 1999 ja 2015, morfiini milligramma ekvivalentit henkilöä kohden määrätty Yhdysvalloissa nousi 180: stä 640.3

on näyttöä siitä, että määräävä käyttäytyminen on jähmettynyt aikana lääketieteellisen koulun. Vuonna 2006 julkaistussa tutkimuksessa todettiin, että reseptivirheiden “perussyy” voi johtua “sellaisen tietopohjan puutteesta, joka yhdisti tieteellisen tiedon kliiniseen osaamiseen.”4 ja National Bureau of Economic Researchin vuonna 2017 julkaisema tutkimus löysi negatiivisen korrelaation lääketieteellisen tiedekunnan rankingin ja lääkärin opioidimääräyksen välillä, mikä mahdollisesti heijastaa eroja koulutuksessa opioidien määräämisen tarkoituksenmukaisuudesta.5 tällaiset havainnot osoittavat, että lääketieteellisessä koulutuksessa on parantamisen varaa, erityisesti opioidien määräämisetiikkaan liittyvässä koulutuksessa. Kuten Stratton et al huomata, yksi mahdollinen seuraus opioidien määräämisestä, joka ansaitsee eettistä huomiota on ” riittävästi käsitellään potilaan krooninen ei-syöpä kipu ilman mahdollisesti asettaa vaiheessa riippuvuus opioidien lääkkeitä.”6 tässä asiakirjassa tarkastellaan eettisen koulutuksen ja opioidikurssien nykytilaa lääketieteellisissä tiedekunnissa ja kuvataan strategioita opioidien määräämisetiikan koulutuksen parantamiseksi. Oppiminen tapauksista, jotka kattavat laajan kirjon potilaiden kokemuksia ja historiaa voi paremmin valmistaa opiskelijoita tunnistamaan mahdollisia kysymyksiä, kuten väärinkäyttö, harhautus, ja yliannostus, mutta ei kieltämällä potilaan tarpeet.

etiikan ja Määräämiskäytäntöjen koulutus

pedagogisten lähestymistapojen, ydinkäsitteiden ja opetusmenetelmien vaihtelu yleisemmin korostaa sitä, että lääketieteellisissä tiedekunnissa ei ole standardoitua etiikan opetussuunnitelmaa. Tutkimus 87 lääketieteellisissä tiedekunnissa koskien niiden lääketieteellisen etiikan opetussuunnitelma sai yhteensä 39 eri sisältöalueita ja 8 eri opetusmuotoja, jossa jokainen koulu sisältää keskimäärin 4 opetusmenetelmiä ja 13 sisältöä alueilla.7 tämä moninaisuus osoittaa, että koulutusjärjestelmä ei pysty kattavasti käsittelemään lääkäreiden roolien eettisiä ulottuvuuksia. Lisäksi, vaikka Delphi survey of 55 medical school deans huipentui sopimukseen 19 keskeisiä käsitteitä,jotka oli määritetty olevan tärkeää opiskelijoille oppia etiikan kursseja, vain 6 näistä käsitteistä—tietoon perustuva suostumus, terveydenhuollon toimitus, luottamuksellisuus, elämänlaatu, kuolema ja kuolemassa, ja eutanasia—opetettiin yli 50% lääketieteellisissä tiedekunnissa, jotka valtuuttivat jonkinlaista eettistä koulutusta.7 tällaiset havainnot osoittavat, että monet lääketieteelliset koulut eivät sisällä keskeisiä käsitteitä, jotka lääketieteellisen koulun dekaanit pitävät elintärkeitä lääkäreiden ammatillista kehitystä.

opioidiepidemian vuoksi Yhdysvaltain lääketieteellisissä tiedekunnissa on alettu ottaa käyttöön kursseja, jotka kattavat kipuun liittyvät vaaratilanteet ja päihdehäiriöt (Sud).8 Association of American Medical Colleges-järjestön vuonna 2018 tekemässä tutkimuksessa, jossa arvioitiin 102 lääketieteellisen tiedekunnan opetussuunnitelmia, havaittiin, että 87% näistä kouluista kattoi kipukohtaiset alueet, mukaan lukien kivun arviointi, kivunhallinta ja sud-hoito.8 keinot, joilla lääketieteellisissä tiedekunnissa mennä noin upottamalla oppilaansa näillä aloilla, kuitenkin vaihtelevat. Vaikka luentoja, kliinisiä kokemuksia, ja case-pohjainen oppiminen löytyi suurin osa lääketieteellisissä tiedekunnissa, 19 eri opetusmenetelmiä ja 8 erilaisia arviointimenetelmiä tunnistettiin.8

standardoidun etiikan ja määräävän etiikan opetussuunnitelman puuttumisen lisäksi määräävän etiikan opetuksen haasteena on myös se, että opettajilla ei ole riittävästi koulutusta määräävän etiikan opetuksessa ja arvioidessaan oppilaiden oppimista määräämiseen liittyvistä eettisistä käsitteistä. Koska suuri osa opioidien määräämiseen ja kivunhallintaan erityisesti liittyvästä tiedosta on syntynyt vasta äskettäin, monet lääketieteelliset koulut huomaavat, että näiden aihealueiden opettamiseen ja lääketieteen opiskelijoiden oppimisen arviointiin ei ole riittävästi kokenutta tiedekuntaa.8 tiedekunnan jäsenten kouluttaminen opettamaan opioidien määräämiseen liittyvistä eettisistä kysymyksistä, opetuksen laadun ja opiskelijoiden oppimisen arvioiminen sekä opiskelijoiden mahdollisuuksien tarjoaminen oppimiensa asioiden soveltamiseksi lisäisivät tulevien lääkäreiden kykyä vastata opioidiepidemiaan tehokkaammin.

Parannusstrategiat

eettisen koulutuksen ja opioidikurssien nykytila lääketieteellisissä tiedekunnissa on osoittautunut tehottomaksi opioidiepidemian hoidossa. Sen vuoksi on välttämätöntä toteuttaa toimenpiteitä, jotta tulevat lääkärit voivat asianmukaisesti antaa opioideja.

monitasoiset interventiot. Meisenberg ym. havaitsivat, että Anne Arundel Medical Centerissä toteutetut moninaiset interventiot johtivat 38%: n vähenemiseen opioidien määräämisessä suhteessa määrittämisen keskimääräiseen lähtötasoon.9 kuten kirjoittajat toteavat, monitasoinen interventio käsittää täytäntöönpanon “osastojen grand kierrokset, palvelu kokoukset tietojen tarkastelu,” ja ” one-on-one kokoukset lääkemääräysten.”9 vaikka nämä interventiot tapahtuivat terveydenhuollon laitoksissa, ne välittävät tärkeän viestin: useiden opetus-ja oppimistapojen hyödyntäminen tarjoaa paremman perustan asianmukaisemmille lääkemääräyksille. Näiden interventioiden muuntaminen lääketieteellisiin opetussuunnitelmiin voisi tapahtua kliinisesti kohdennettujen oppituntien muodossa, jotka käsittävät lääketieteelliset simulaatiot ja tapauskohtaisen oppimisen, antaen opiskelijoille aikaa alan koulutettujen lääkäreiden kanssa ja mielekkään kliinisen altistumisen todellisille potilaille sekä ryhmätapaustutkimuksia ja palvelukokouksia. Opioidien määräämiseen liittyvillä kursseilla opiskelevien kliinisen altistuksen lisääminen parantaisi heidän valmiuksiaan soveltaa oppimistaan-esimerkiksi tunnistamalla potilaat, joilla on suurempi riski käyttää määrättyjä opioideja väärin, ja määräämällä niitä asianmukaisesti.

näitä ehdotettuja koulutusuudistuksia tukevat laadulliset löydökset, sillä British Journal of Clinical Pharmacology-lehdessä vuonna 2012 julkaistussa tutkimuksessa todettiin, että lääkemääräys on taito, joka vaatii tietoa yhdistettynä käytännön kokemukseen kliinisessä kontekstissa.10 monet lääkärit ilmoittivatkin, etteivät he voineet “tarttua” lääkemääräyksiin sen jälkeen, kun heitä oli opetettu luokkahuoneessa, ja että he oppivat eniten silloin, kun se tulee merkitykselliseksi heidän käytännössään.10 on siis ilmeistä, että lisääntynyt kliininen altistuminen oppimismenetelmänä parantaisi huomattavasti lääketieteen opiskelijoiden valmiutta.

arviointi. Tiedekunnan opetuksen laadun parantaminen sekä opiskelijoiden oppimisarvioinnin luonne ja laajuus ovat myös ratkaisevan tärkeitä valmistettaessa opiskelijoita määräämään opioideja asianmukaisesti. Tutkimuksissa olisi esimerkiksi testattava lääketieteen opiskelijoiden soveltavaa tietämystä, kuten heidän kykyään kirjoittaa resepti, hallita kipua ja käsitellä eettisesti merkityksellisiä tekijöitä, mukaan lukien selittäminen ristiriitaisista vastuista yksittäisille potilaille ja terveydenhuoltoyhteisölle sekä syyt ohjeiden noudattamiseen tarvittaessa.11 tällä hetkellä lääketieteen opiskelijoiden on vaikea arvioida kunnolla, kun on niin vähän koulutettuja asiantuntijoita kipu-ja riippuvuuslääketieteen.7 nuorten ja innokkaiden lääkärien kouluttaminen näillä aloilla ja samalla sairaanhoitajien, farmaseuttien ja muiden farmakologien rekrytointi lisäisivät käytettävissä olevan henkilöstön määrää, jotta opiskelijoiden oppimisesta voidaan tehdä hyviä poikkitieteellisiä arviointeja5, mutta myös vahvistaisivat opioidien ja muiden riippuvuutta aiheuttavien aineiden määräämiseen liittyvien eettisten näkökohtien merkitystä.

päihteiden käyttö. Columbian yliopiston National Center on Addiction and Päihdekeskuksen vuonna 2012 tekemässä tutkimuksessa havaittiin, että harvat potilaat, joilla on ollut riskialtista päihteidenkäyttöä, saivat minkäänlaista riittävää hoitoa, seulontaa tai varhaista hoitoa.12 nämä tulokset, jotka kattavat lukuisia potilaita ja lääkäreitä, vahvistavat tarvetta vankempiin opetuksellisiin kokemuksiin riippuvuuden hallinnassa. Riippuvuuden ja kivunhallinnan rajapinta tuo lääkäreille eettisen dilemman opioidien määräämisessä: yhtäältä lääkärit ovat motivoituneita hallitsemaan potilaidensa kipuja hyvin, mutta toisaalta he eivät halua edistää tai käynnistää potilaan opioidiriippuvuutta. Tämä dilemma on erityisen vaikea hallita potilailla, joilla on opioidiriippuvuus ja jotka tarvitsevat myös hyvää kivunhoitoa. Addiction management-kurssien lisääminen ja opiskelijoiden auttaminen tunnistamaan tämä dilemma olisi merkittävä askel opioidien määräämistä koskevan lääketieteellisen koulutuksen parantamiseksi.

pitkittäiset opetussuunnitelmat. Opioidien määräämiseen tähtäävä pitkittäissuuntainen opioidien määräämisohjelma, joka yhdistää etiikan näkyvästi, on elintärkeä opioidien määräämiskoulutuksessa. Opioidireseptikoulutus on nykyisellään melko lyhytkestoinen, itsenäinen osa lääketieteellistä koulutusta. Sen laajentaminen niin, että se ilmenee useissa opetussuunnitelman kohdissa, voi kuitenkin johtaa parempaan varautumiseen. Kuvaillessaan paremmin määräävän opetussuunnitelman kehittämistä Ross ja Maxwell korostavat, että oppimisen tulisi tapahtua “eri moduuleissa ja useiden vuosien aikana käyttäen horisontaalisia ja vertikaalisia opetussuuntia.”11 he ehdottavat myös, että perustutkintoa lääketieteellisessä koulutuksessa olisi keskityttävä eettisesti ja kliinisesti merkitykselliseen lääkeainetuntemukseen, jota voidaan helposti soveltaa myöhempinä vuosina lääketieteellisessä koulutuksessa.11

Massachusettsin yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa on nykyinen malli, joka ansaitsee tunnustuksen. “Opioiditietoinen opetussuunnitelma” on kudottu kaikkiin 4 vuoden koulutusprosessiin ja siihen kuuluu standardoitujen Potilastapausten käyttö muun kokemusperäisen oppimisen ohella.13 mahdollisuus puhua potilaiden kanssa, joilla on erilaiset kiputasot, riippuvuustila ja päihteiden käyttöhistoria, on keskeinen osa opetussuunnitelmaa.13 toinen mahdollinen edullinen osa opetussuunnitelmaa on kehys monitieteisille tapauksille, joissa on mukana lääkäreitä ja muita terveydenhuollon työntekijöitä.13 Massachusettsin yliopiston lääketieteellisen tiedekunnan opioidien ja eettisen opetussuunnitelman Pitkittäinen luonne-yhdistettynä lukuisiin simulointimahdollisuuksiin, kliiniseen altistukseen ja poikkitieteelliseen oppimiseen—on mielestämme monumentaalinen edistysaskel koulutuksen määräämisessä. Tällaisia toimia olisi edistettävä muissa lääketieteellisissä tiedekunnissa.

Conclusion

tällä hetkellä opioidien määräämisen eettisiä ulottuvuuksia koskevasta lääketieteellisestä opetuksesta puuttuu selkeys, johdonmukaisuus ja rakenne. Opioidikasvatus on tunnustettu tärkeäksi aiheeksi, mutta sen omaksumista monissa kouluissa vaikeuttaa kokeneen tiedekunnan puute ja hyvät strategiat oppilaiden oppimisen arviointiin. Lääketieteen opiskelijat ovat paremmin valmiita käsittelemään eettisiä vaikutuksia opioidien määräämisessä, kun toimenpiteet toteutetaan niiden mukaisesti olemme ehdottaneet täällä.

  1. National Institute on Drug Abuse. Opioidien yliannostuskriisi. https://www.drugabuse.gov/drugs-abuse/opioids/opioid-overdose-crisis. Päivitetty Tammikuussa 2019. Accessed January 22, 2019.

  2. Hirsch R. opioidiepidemia: on aika asettaa syyt sinne, minne ne kuuluvat. Tarkkailija. Toukokuuta 2016. https://observer.com/2016/05/the-opioid-epidemic-its-time-to-place-blame-where-it-belongs/. Accessed 18. Helmikuuta 2019.

  3. Centers for Disease Control and Prevention. Opioidien määrääminen: asuinpaikalla on väliä. CDC: n elintoiminnot. Heinäkuuta 2017. https://www.cdc.gov/vitalsigns/pdf/2017-07-vitalsigns.pdf. Accessed April 29, 2019.

  4. Aronson JK. Resepti parempaan lääkemääräykseen. Br J Clin Pharmacol. 2006;61(5):487-491.
  5. Schnell M, Currie J. Opioidiepidemian käsittely: onko lääkärikoulutuksella merkitystä? https://www.nber.org/papers/w23645.pdf. National Bureau of Economics working paper 23645. Julkaistu Elokuussa 2017. Päivitetty Marraskuu 2017. Accessed 18. Helmikuuta 2019.

  6. Stratton TP, Palombi L, Blue H, Schneiderhan ME. Opioidien väärinkäyttökriisin eettiset ulottuvuudet. Am J Health Syst Pharm. 2018;75(15):1145-1150.
  7. DuBois JM, Burkemper J. Ethics education in US medical schools: a study of syllabi. Acad Med. 2002;77(5):432-437.
  8. Howley L, Whelan A, Rasouli T. Addressing the opioid epidemic: US medical school curricular approaches. AAMC-analyysi lyhyesti. 2018;18(1).

  9. Meisenberg BR, Grover J, Campbell C. Opioidien määräämiskäytäntöjen arviointi ennen ja jälkeen terveydenhuoltojärjestelmän toimien toteuttamisen opioidien määrittämisen vähentämiseksi. JAMA Netw auki. 2018; 1(5):e182908.

  10. Rothwell C, Burford B, Morrison J, et al. Nuorten lääkäreiden määrääminen: parantaa heidän oppimistaan käytännössä. Br J Clin Pharmacol. 2012;73(2):194-202.
  11. Ross s, Maxwell S. prescription and the core curriculum for tomorrow ‘ s doctors: bps curriculum in clinical pharmacology and prescription for medical students. Br J Clin Pharmacol. 2012;74(4):644-661.
  12. keskity riippuvuuteen. Riippuvuuslääketiede: tieteen ja käytännön välisen kuilun kurominen umpeen. https://www.centeronaddiction.org/addiction-research/reports/addiction-medicine-closing-gap-between-science-and-practice. Julkaistu Kesäkuussa 2012. Accessed 18. Helmikuuta 2019.

  13. Howard B. opiskelijat oppivat hoitamaan kipua, opioidien kanssa ja ilman niitä. Aamulehden uutinen. Lokakuuta 2018. https://news.aamc.org/medical-education/article/students-learn-treat-pain-and-without-opioids/. Accessed 18. Helmikuuta 2019.

Vastaa

Sähköpostiosoitettasi ei julkaista.