AMA Journal of Ethics

Resumen

La prescripción excesiva de opioides es un contribuyente clave a la crisis actual. Cambiar la forma en que se enseña la ética en relación con la prescripción de opioides es un área que debe mejorarse. En las facultades de medicina de los Estados Unidos, la capacitación actual en ética y prescripción de opioides es variable, e incorpora una amplia gama de conceptos, modos de enseñanza, estrategias de evaluación y experiencia docente. Este artículo recomienda integrar la enseñanza basada en casos clínicos y la aplicación longitudinal, la evaluación integral y la capacitación adicional en la deliberación ética sobre la prescripción de opioides para preparar mejor a los médicos para recetar y manejar de manera responsable las fases del tratamiento del dolor de los pacientes basadas en opioides.

Educación médica y Prescripción excesiva

En su estado actual, la epidemia de opioides es un importante problema de salud pública que ha atraído una atención generalizada. El Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas informa que más de 130 personas mueren cada día como resultado de una sobredosis de opioides.1 El uso excesivo de opioides también representa una pesada carga financiera para la nación, ya que los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades estiman que se gastan 7 78.5 mil millones anuales para responder al uso indebido de opioides, el tratamiento de adicciones y la atención médica relacionada.1

La prescripción excesiva por parte del médico se ha citado como un factor que contribuye a la epidemia. Hirsch postula en su evaluación de las causas de la crisis de opioides que, aunque la mayoría de los médicos tienen “buenas intenciones”, a menudo recetan “30 o 60 pastillas cuando 5 o 20 hubieran sido adecuadas”.”2 Solo en los Estados Unidos, se dispensaron 240 millones de recetas de opioides en 2015, casi una por cada adulto de la población general.3 Entre 1999 y 2015, los equivalentes de miligramos de morfina por persona recetados en los Estados Unidos aumentaron de 180 a 640.3

Hay evidencia de que los comportamientos de prescripción se solidifican durante la escuela de medicina. Un estudio de 2006 concluyó que la “causa raíz” de los errores de prescripción podría atribuirse a la “falta de una base de conocimientos que integrara el conocimiento científico con el conocimiento clínico.”4 Y un estudio de 2017 publicado por la Oficina Nacional de Investigación Económica encontró una correlación negativa entre la clasificación de la escuela de medicina y la prescripción médica de opioides, posiblemente reflejando diferencias en la capacitación sobre la idoneidad de la prescripción de opioides.5 Tales hallazgos demuestran que hay margen de mejora dentro de la educación médica, especialmente en lo que respecta a la educación sobre la ética de la prescripción de opioides. Como Stratton et al señalan, una consecuencia potencial de la prescripción de opioides que merece atención ética es ” abordar adecuadamente el dolor crónico no canceroso de un paciente sin posiblemente preparar el escenario para la adicción a los medicamentos opioides.”6 En este artículo, revisamos el estado actual de la educación ética y los cursos relacionados con los opioides en las escuelas de medicina y describimos estrategias para mejorar la capacitación en la ética de la prescripción de opioides. Aprender de casos que abarcan un amplio espectro de experiencias e historias de pacientes puede preparar mejor a los estudiantes para identificar problemas potenciales como el uso indebido, la desviación y la sobredosis, sin negar las necesidades del paciente.

La capacitación en Ética y Prácticas de Prescripción

La variación en los enfoques pedagógicos, los conceptos básicos y los métodos de enseñanza en general subrayan la falta de un plan de estudios de ética estandarizado en las escuelas de medicina. Una encuesta realizada a 87 escuelas de medicina sobre su plan de estudios de ética médica arrojó un total de 39 áreas de contenido diferentes y 8 modos de enseñanza diferentes, y cada escuela incorporó un promedio de 4 métodos de enseñanza y 13 áreas de contenido.7 Esta diversidad demuestra el fracaso del sistema educativo para abordar de manera integral las dimensiones éticas de las funciones de los médicos. Además, aunque una encuesta Delphi de 55 decanos de escuelas de medicina culminó en un acuerdo sobre 19 conceptos clave que se determinó que eran importantes para que los estudiantes aprendieran en cursos de ética, solo 6 de estos conceptos-consentimiento informado, prestación de atención médica, confidencialidad, calidad de vida, muerte y muerte, y eutanasia—se enseñaron en más del 50% de las escuelas de medicina que exigían alguna forma de capacitación ética.7 Tales hallazgos indican que muchas escuelas de medicina no incluyen conceptos clave que los decanos de las escuelas de medicina consideran vitales para el desarrollo profesional de los médicos.

En respuesta a la epidemia de opioides, las escuelas de medicina de los Estados Unidos están comenzando a integrar cursos que cubren incidentes relacionados con el dolor y trastornos por uso de sustancias (SUD).8 Un estudio de 2018 realizado por la Asociación de Colegios Médicos Estadounidenses que evaluó los planes de estudio de 102 escuelas de medicina encontró que el 87% de estas escuelas cubrían los dominios del dolor, incluida la evaluación del dolor, el manejo del dolor y el tratamiento del SUD.8 Sin embargo, los medios por los que las escuelas de medicina sumergen a sus estudiantes en estos dominios varían. Aunque se encontraron conferencias, experiencias clínicas y aprendizaje basado en casos en la mayoría de las facultades de medicina, se identificaron 19 métodos de enseñanza diferentes y 8 enfoques de evaluación diferentes.8

Además de la falta de un currículo estandarizado de ética y prescripción, otro desafío para la enseñanza de la ética de prescripción es la falta de profesores adecuadamente capacitados en la enseñanza de la ética de prescripción y en la evaluación del aprendizaje de los estudiantes sobre los conceptos éticos relacionados con la prescripción. Debido a que gran parte del conocimiento sobre la prescripción de opioides y el manejo del dolor en particular ha surgido recientemente, muchas escuelas de medicina encuentran que hay una falta de profesores con experiencia adecuada para enseñar estas áreas temáticas y evaluar el aprendizaje de los estudiantes de medicina.8 Capacitar a los miembros de la facultad para que enseñen sobre cuestiones éticas relacionadas con la prescripción de opioides, evaluar la calidad de la enseñanza y el aprendizaje de los estudiantes, y brindar oportunidades para que los estudiantes apliquen lo que aprenden, aumentaría la capacidad de los futuros médicos para responder de manera más efectiva a la epidemia de opioides.

Estrategias de mejora

El estado actual de la educación ética y los cursos relacionados con los opioides en las escuelas de medicina ha demostrado ser ineficaz para abordar la epidemia de opioides. Por lo tanto, es imperativo que se tomen medidas para equipar adecuadamente a los futuros médicos para recetar opioides de manera adecuada.

Intervenciones multinivel. Meisenberg et al encontraron que una serie de intervenciones multifacéticas dentro del Centro Médico Anne Arundel llevaron a una reducción del 38% en la prescripción excesiva de opioides en relación con el nivel basal medio de prescripción.9 Como señalan los autores, la intervención multinivel abarca la implementación de” grandes rondas departamentales, reuniones de servicio con revisión de datos “y” reuniones individuales con los prescriptores.”9 Aunque estas intervenciones tuvieron lugar dentro de los centros de atención de la salud, transmiten un mensaje importante: la utilización de múltiples modos de enseñanza y aprendizaje proporciona una mejor base para conductas de prescripción más apropiadas. La traducción de estas intervenciones en los planes de estudio de las escuelas de medicina podría tomar la forma de lecciones clínicamente enfocadas que abarcan simulaciones médicas y aprendizaje basado en casos, dando a los estudiantes tiempo con médicos capacitados en el campo y una exposición clínica significativa a pacientes reales, y estudios de casos grupales y reuniones de servicio. Aumentar la exposición clínica de los estudiantes mientras están matriculados en cursos en los que aprenden sobre la prescripción de opioides mejoraría su capacidad para aplicar su aprendizaje, por ejemplo, al identificar a los pacientes que tienen un mayor riesgo de usar indebidamente los opioides recetados y recetarlos de manera adecuada.

Estas reformas educativas propuestas están respaldadas por hallazgos cualitativos, ya que un estudio de 2012 en el British Journal of Clinical Pharmacology encontró que la prescripción es una habilidad que requiere conocimiento combinado con experiencia práctica dentro del contexto clínico.10 De hecho, muchos médicos informaron que no podían “familiarizarse” con la prescripción después de haber sido enseñados en un aula y que aprenden más cuando se vuelve relevante en su práctica.10 Por lo tanto, es evidente que una mayor exposición clínica como método de aprendizaje mejoraría en gran medida la preparación de los estudiantes de medicina.

Evaluación. Mejorar la calidad de la enseñanza de los profesores y la naturaleza y el alcance de la evaluación del aprendizaje de los estudiantes también son cruciales para preparar a los estudiantes para recetar opioides de manera adecuada. Los exámenes, por ejemplo, deben evaluar el conocimiento aplicado de los estudiantes de medicina, como su capacidad para escribir una receta, manejar el dolor y lidiar con factores éticamente relevantes, incluida la explicación de responsabilidades conflictivas a pacientes individuales y a la comunidad de atención médica y las razones para adherirse a las pautas, si es apropiado.11 En la actualidad, es difícil para los estudiantes de medicina ser evaluados adecuadamente cuando hay tan pocos especialistas capacitados en medicina del dolor y la adicción.7 Capacitar a médicos más jóvenes y entusiastas en estos campos, al tiempo que se contrata a enfermeras, farmacéuticos y otros farmacólogos, no solo aumentaría el número de personal disponible para hacer una buena evaluación interdisciplinaria del aprendizaje de los estudiantes5, sino que también reforzaría la importancia de los aspectos éticos de la prescripción de opioides y otras sustancias adictivas.

Consumo de sustancias. Un estudio de 2012 realizado por el Centro Nacional de Adicción y Abuso de Sustancias de la Universidad de Columbia encontró que pocos pacientes con antecedentes de consumo de sustancias riesgosas recibieron alguna forma de atención adecuada, exámenes de detección o intervención temprana.12 Estos resultados, que abarcan a numerosos pacientes y médicos, refuerzan la necesidad de experiencias educativas más sólidas en el manejo de adicciones. La interfaz de la adicción y el manejo del dolor presenta a los médicos un dilema ético en la prescripción de opioides: por un lado, los médicos están motivados para controlar bien el dolor de sus pacientes, pero, por el otro, no quieren contribuir o desencadenar la adicción de un paciente a los opioides. Este dilema es particularmente difícil de manejar en pacientes que tienen una adicción a los opioides y que también necesitan una buena atención para el dolor. Implementar más cursos sobre el manejo de adicciones y ayudar a los estudiantes a reconocer este dilema sería un paso importante para mejorar la educación médica sobre la prescripción de opioides.

Currículos longitudinales. Un currículo longitudinal de prescripción de opioides que integre de manera prominente la ética es vital para la educación en la prescripción. En su forma actual, la capacitación para la prescripción de opioides es un segmento independiente de la educación médica a corto plazo. Sin embargo, ampliarlo para que se manifieste en numerosos puntos del plan de estudios puede conducir a una mejor preparación. Al describir el desarrollo de un mejor currículo de prescripción, Ross y Maxwell enfatizan que el aprendizaje debe tener lugar dentro de “diferentes módulos y durante varios años utilizando líneas de enseñanza horizontales y verticales.”11 También sugieren que la educación médica de pregrado debe centrarse en el conocimiento ético y clínicamente relevante de los medicamentos que se pueda aplicar fácilmente en años posteriores de capacitación médica.11

Existe un modelo curricular actual que merece reconocimiento en la Facultad de Medicina de la Universidad de Massachusetts. El” Currículo Consciente de los opioides ” está entretejido en los 4 años del proceso educativo e implica el uso de casos de pacientes estandarizados junto con otro aprendizaje experiencial.13 La oportunidad de hablar con pacientes con diferentes niveles de dolor, estado de adicción e historial de uso de sustancias es un elemento instrumental del currículo.13 Otro componente potencialmente ventajoso de la configuración curricular es un marco para casos interdisciplinarios que involucran a médicos y otros trabajadores de la salud.13 La naturaleza longitudinal del currículo ético y de opioides en la Facultad de Medicina de la Universidad de Massachusetts, combinada con las numerosas oportunidades para simulaciones, exposición clínica y aprendizaje interdisciplinario, es, creemos, un paso monumental hacia adelante en la educación sobre prescripción. Esas medidas deberían promoverse en otras facultades de medicina.

Conclusión

Actualmente, la educación médica sobre las dimensiones éticas de la prescripción de opioides carece de claridad, consistencia y estructura. La educación relacionada con los opioides está siendo reconocida como un tema importante, pero su adopción en muchas escuelas se ve obstaculizada por la falta de profesores experimentados y buenas estrategias para evaluar el aprendizaje de los estudiantes. Los estudiantes de medicina estarán mejor preparados para lidiar con las implicaciones éticas de la prescripción de opioides cuando se tomen medidas en la línea de las que hemos sugerido aquí.

  1. Instituto Nacional sobre el Uso Indebido de Drogas. Crisis de sobredosis de opioides. https://www.drugabuse.gov/drugs-abuse/opioids/opioid-overdose-crisis. Actualizado en enero de 2019. Consultado el 22 de enero de 2019.

  2. Hirsch R. La epidemia de opioides: es hora de echar la culpa a donde pertenece. Observador. 23 de mayo de 2016. https://observer.com/2016/05/the-opioid-epidemic-its-time-to-place-blame-where-it-belongs/. Consultado el 18 de febrero de 2019.

  3. Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Prescripción de opioides: el lugar donde vives importa. Signos Vitales del CDC. Julio de 2017. https://www.cdc.gov/vitalsigns/pdf/2017-07-vitalsigns.pdf. Consultado el 29 de abril de 2019.

  4. Aronson JK. Una receta para una mejor prescripción. Br J Clin Pharmacol. 2006;61(5):487-491.
  5. Schnell M, Currie J. Abordar la epidemia de opioides: ¿existe un papel para la educación médica? https://www.nber.org/papers/w23645.pdf. National Bureau of Economics working paper 23645. Publicado en agosto de 2017. Actualizado en noviembre de 2017. Consultado el 18 de febrero de 2019.

  6. Stratton TP, Palombi L, Blue H, Schneiderhan ME. Dimensiones éticas de la crisis del abuso de opioides recetados. Am J Health Syst Pharm. 2018;75(15):1145-1150.
  7. DuBois JM, Burkemper J. Ethics education in US medical schools: a study of syllabi. Acad Med. 2002;77(5):432-437.
  8. Howley L, Whelan A, Rasouli T. Abordar la epidemia de opioides: enfoques curriculares de la escuela de medicina de los Estados Unidos. AAMC Analysis in Brief (en inglés). 2018;18(1).

  9. Meisenberg BR, Grover J, Campbell C. Evaluación de las prácticas de prescripción de opioides antes y después de la implementación de una intervención del sistema de salud para reducir la prescripción excesiva de opioides. Red JAMA Abierta. 2018; 1 (5): e182908.

  10. Rothwell C, Burford B, Morrison J, et al. Médicos jóvenes que prescriben: mejorar su aprendizaje en la práctica. Br J Clin Pharmacol. 2012;73(2):194-202.
  11. Ross S, Maxwell S. Prescripción y el plan de estudios básico para los médicos del mañana: plan de estudios BPS en farmacología clínica y prescripción para estudiantes de medicina. Br J Clin Pharmacol. 2012;74(4):644-661.
  12. Centro de Adicción. Addiction medicine: closing the gap between science and practice (en inglés). https://www.centeronaddiction.org/addiction-research/reports/addiction-medicine-closing-gap-between-science-and-practice. Publicado en junio de 2012. Consultado el 18 de febrero de 2019.

  13. Howard B. Los estudiantes aprenden a tratar el dolor, con y sin opioides. AAMC News. 2 de octubre de 2018. https://news.aamc.org/medical-education/article/students-learn-treat-pain-and-without-opioids/. Consultado el 18 de febrero de 2019.

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