Ama Journal of Ethics

abstrakt

Opioidoverskrivning er en vigtig bidragyder til den nuværende krise. Ændring af, hvordan etik undervises i forbindelse med opioid ordination er et område til forbedring. I amerikanske medicinske skoler, nuværende uddannelse i etik og opioid ordination er variabel, inkorporerer en bred vifte af begreber, undervisningsmetoder, vurderingsstrategier, og fakultetserfaring. Denne artikel anbefaler at integrere klinisk sagsbaseret undervisning og langsgående anvendelse, omfattende vurdering, og yderligere træning i etisk overvejelse om opioid ordination for bedre at forberede læger til ansvarligt at ordinere og styre opioidbaserede faser af patienters smertebehandling.

medicinsk uddannelse og Overordinering

i sin nuværende tilstand er opioidepidemien et stort folkesundhedsspørgsmål, der har fået bred opmærksomhed. National Institute on Drug Abuse rapporterer, at mere end 130 mennesker dør hver dag som følge af opioid overdosis.1 Opioidoverforbrug udgør også en tung økonomisk byrde for nationen, hvor Centers for Disease Control and Prevention estimerer, at 78,5 milliarder dollars bruges årligt til at reagere på opioidmisbrug, afhængighedsbehandling og relateret sundhedspleje.1

læge overordinering er blevet citeret som en bidragyder til epidemien. Hirsch postulerer i sin evaluering af årsagerne til opioidkrisen, at selvom de fleste læger er “velmenende”, foreskriver de ofte “30 eller 60 piller, når 5 eller 20 ville have været tilstrækkelige.”2 alene i USA blev der udleveret 240 millioner opioidrecepter i 2015, næsten en for hver voksen i den generelle befolkning.3 mellem 1999 og 2015 steg morfinmigramækvivalenterne pr.person, der er ordineret i USA, fra 180 til 640,3

der er tegn på, at ordineringsadfærd størknes under medicinsk skole. En undersøgelse fra 2006 konkluderede, at “grundårsagen” til receptpligtige fejl kunne tilskrives en “mangel på en videnbase, der integrerede videnskabelig viden med klinisk viden.”4 og en undersøgelse fra 2017 offentliggjort af National Bureau of Economic Research fandt en negativ sammenhæng mellem medicinsk skoleplacering og recept på opioid, hvilket muligvis afspejler forskelle i træning om hensigtsmæssigheden af opioid ordination.5 sådanne fund viser, at der er plads til forbedringer inden for medicinsk uddannelse, især vedrørende uddannelse om etik ved ordination af opioider. Som Stratton et al note, en potentiel konsekvens af opioid ordination, der fortjener etisk opmærksomhed, er “tilstrækkelig adressering af en patients kroniske ikke-kræftsmerter uden muligvis at sætte scenen for afhængighed af opioidmedicin.”6 i dette papir gennemgår vi den aktuelle tilstand af etisk uddannelse og opioidrelaterede kurser i medicinske skoler og beskriver strategier til forbedring af træning i etik ved opioid ordination. At lære af sager, der omfatter et bredt spektrum af patientoplevelser og historier, kan bedre forberede eleverne til at identificere potentielle problemer som misbrug, omdirigering og overdosering, mens de ikke negerer patientens behov.

uddannelse i etik og ordineringspraksis

Variation i pædagogiske tilgange, kernekoncepter og undervisningsmetoder understreger mere generelt manglen på en standardiseret etisk læseplan inden for medicinske skoler. En undersøgelse af 87 medicinske skoler vedrørende deres medicinske etiske læseplan fremkaldte i alt 39 forskellige indholdsområder og 8 forskellige undervisningsmetoder, hvor hver skole i gennemsnit indeholder 4 undervisningsmetoder og 13 indholdsområder.7 denne mangfoldighed viser uddannelsessystemets manglende evne til at tage fat på de etiske dimensioner af lægernes roller. Selvom en Delphi-undersøgelse af 55 medicinske dekaner kulminerede i en aftale om 19 nøglebegreber,der var fast besluttet på at være vigtige for studerende at lære i etiske kurser, blev kun 6 af disse begreber—informeret samtykke, levering af sundhedspleje, fortrolighed, livskvalitet, død og døende og dødshjælp—undervist i over 50% af medicinske skoler, der krævede en form for etisk træning.7 sådanne fund tyder på, at mange medicinske skoler undlader at inkludere nøglebegreber, som medicinske dekaner anser for afgørende for lægernes faglige udvikling.

som reaktion på opioidepidemien begynder medicinske skoler i USA at integrere kurser, der dækker smerterelaterede hændelser og stofbrugsforstyrrelser (SUDs).8 En undersøgelse fra 2018 foretaget af Association of American Medical Colleges, der vurderede læseplanerne for 102 medicinske skoler, viste, at 87% af disse skoler dækkede smertedomæner, herunder smertevurdering, smertehåndtering og SUD-behandling.8 de midler, hvormed medicinske skoler går om at fordybe deres elever i disse domæner, varierer imidlertid. Selvom forelæsninger, kliniske erfaringer, og case-baseret læring blev fundet i et flertal af medicinske skoler, 19 forskellige undervisningsmetoder og 8 forskellige vurderingsmetoder blev identificeret.8

ud over manglen på en standardiseret etik og ordinerende læseplan er en anden udfordring for undervisning i ordinerende etik en mangel på fakultet, der er tilstrækkeligt uddannet i undervisning i ordinerende etik og i vurdering af elevernes læring om etiske begreber relateret til ordination. Fordi meget af den viden omkring opioid ordination og smertebehandling i særdeleshed er opstået først for nylig, mange medicinske skoler finde, at der er en mangel på tilstrækkeligt erfarne fakultet til at undervise disse emneområder og vurdere medicinstuderende læring.8 uddannelse af fakultetsmedlemmer til at undervise i etiske spørgsmål relateret til opioid ordination, vurdering af kvaliteten af undervisning og studerendes læring og give studerende mulighed for at anvende det, de lærer, ville øge fremtidige lægeres evne til mere effektivt at reagere på opioidepidemien.

Forbedringsstrategier

den nuværende tilstand af etisk uddannelse og opioidrelaterede kurser i medicinske skoler har vist sig at være ineffektiv til at tackle opioidepidemien. Det er derfor bydende nødvendigt, at der træffes foranstaltninger for korrekt at udstyre fremtidige læger til passende at ordinere opioider.

interventioner på flere niveauer. Meisenberg et al fandt ud af, at en række mangesidede interventioner inden for Anne Arundel Medical Center førte til en 38% reduktion i opioid-overordinering i forhold til det gennemsnitlige baseline-niveau for ordination.9 som forfatterne bemærker, omfatter intervention på flere niveauer implementering af” afdelings store runder, servicemøder med datagennemgang “og” en-til-en-møder med ordinerende læger.”9 selvom disse indgreb fandt sted inden for sundhedsfaciliteter, formidler de et vigtigt budskab: udnyttelse af flere former for undervisning og læring giver et bedre fundament for mere passende ordineringsadfærd. Oversættelse af disse interventioner til medicinske skoleplaner kan tage form af klinisk fokuserede lektioner, der omfatter medicinske simuleringer og casebaseret læring, giver eleverne tid med uddannede klinikere på området og meningsfuld klinisk eksponering for virkelige patienter, og gruppesagstudier og servicemøder. Forøgelse af den kliniske eksponering af studerende, mens de er tilmeldt kurser, hvor de lærer om opioid ordination, vil forbedre deres evne til at anvende deres læring—for eksempel ved at identificere patienter, der har større risiko for misbrug af ordinerede opioider og ved at ordinere passende.

disse foreslåede uddannelsesreformer understøttes af kvalitative fund, da en undersøgelse fra 2012 i British Journal of Clinical Pharmacology fandt, at ordination er en færdighed, der kræver viden kombineret med praktisk erfaring inden for den kliniske sammenhæng.10 ja, mange læger rapporterede, at de ikke kunne “få fat” med ordination efter at have været undervist i et klasseværelse, og at de lærer mest, når det bliver relevant i deres praksis.10 Det er derfor tydeligt, at øget klinisk eksponering som læringsmetode i høj grad vil forbedre beredskabet hos medicinstuderende.

vurdering. Forbedring af kvaliteten af fakultetets undervisning og arten og omfanget af studerendes læringsvurdering er også afgørende for at forberede eleverne til at ordinere opioider korrekt. Undersøgelser, for eksempel, bør teste medicinstuderendes anvendte viden, såsom deres evne til at skrive en recept, håndtere smerter, og håndtere etisk relevante faktorer, herunder forklare modstridende ansvar over for individuelle patienter og sundhedssamfundet og årsagerne til at overholde retningslinjer, hvis det er relevant.11 i øjeblikket er det vanskeligt for medicinstuderende at blive evalueret korrekt, når der er så få uddannede specialister inden for smerte-og afhængighedsmedicin.7 uddannelse af yngre og entusiastiske læger inden for disse områder og samtidig rekruttering af sygeplejersker, farmaceuter og andre farmakologer ville ikke kun øge antallet af personale, der er til rådighed til at foretage en god tværfaglig vurdering af elevernes læring5, men også styrke vigtigheden af etiske aspekter ved ordination af opioider og andre vanedannende stoffer.

stofbrug. En undersøgelse fra 2012 foretaget af National Center for Addiction and Substance Abuse ved Columbia University viste, at få patienter med en historie med risikabelt stofbrug modtog nogen form for tilstrækkelig pleje, screening eller tidlig indgriben.12 Disse resultater, der spænder over adskillige patienter og klinikere, styrker behovet for mere robuste uddannelsesmæssige oplevelser inden for afhængighedsstyring. Grænsefladen mellem afhængighed og smertebehandling giver læger et etisk dilemma ved ordination af opioider: på den ene side er læger motiverede til at kontrollere deres patients smerte godt, men på den anden side ønsker de ikke at bidrage til eller starte en patients afhængighed af opioider. Dette dilemma er især svært at håndtere hos patienter, der har en opioidafhængighed, og som også har brug for god smertebehandling. Implementering af flere kurser om afhængighedsstyring og hjælp til studerende med at genkende dette dilemma ville være et stort skridt i retning af at forbedre medicinsk uddannelse om opioid ordination.

langsgående læseplaner. En langsgående opioid ordinerende læseplan, der fremtrædende integrerer etik, er afgørende for at ordinere uddannelse. Som det står, opioid recept træning er en forholdsvis kortsigtet, stand-alone segment af medicinsk uddannelse. Udvidelse af det, så det manifesterer sig på adskillige punkter i læseplanen, kan dog føre til bedre beredskab. I beskrivelsen af udviklingen af en bedre ordinerende læseplan understreger Ross, at læring skal finde sted inden for “forskellige moduler og over flere år ved hjælp af vandrette og lodrette undervisningsstrenge.”11 De foreslår også, at bacheloruddannelse bør fokusere på etisk og klinisk relevant lægemiddelviden, der let kan anvendes i senere år i medicinsk uddannelse.11

en nuværende model læseplan, der fortjener anerkendelse findes på University of Massachusetts Medical School. Den” Opioidbevidste læseplan ” er vævet ind i alle 4 år af uddannelsesprocessen og involverer brugen af standardiserede patientsager sammen med anden oplevelsesmæssig læring.13 muligheden for at tale med patienter med forskellige niveauer af smerte, afhængighedsstatus og stofbrugshistorie er et instrumentelt element i læseplanen.13 En anden potentielt fordelagtig komponent i læseplanerne er en ramme for tværfaglige sager, der involverer læger og andre sundhedspersonale.13 den langsgående karakter af opioid og etisk læseplan ved University of Massachusetts Medical School—kombineret med de mange muligheder for simuleringer, klinisk eksponering, og tværfaglig læring—er, vi tror, et monumentalt skridt fremad med at ordinere uddannelse. Sådanne skridt bør fremmes på andre medicinske skoler.

konklusion

i øjeblikket mangler medicinsk uddannelse om de etiske dimensioner af opioidordinering klarhed, konsistens og struktur. Opioidrelateret uddannelse anerkendes som et vigtigt emne, men vedtagelsen i mange skoler er hæmmet af mangel på erfarne fakulteter og gode strategier til vurdering af elevernes læring. Medicinstuderende vil være bedre forberedt på at håndtere de etiske konsekvenser af opioid ordination, når der tages skridt i retning af dem, vi har foreslået her.

  1. National Institute on Drug Abuse. Opioid overdosis krise. https://www.drugabuse.gov/drugs-abuse/opioids/opioid-overdose-crisis. Opdateret Januar 2019. Adgang Til 22. Januar 2019.

  2. Hirsch R. opioidepidemien: det er på tide at placere skylden, hvor den hører hjemme. Observatør. 23. maj 2016. https://observer.com/2016/05/the-opioid-epidemic-its-time-to-place-blame-where-it-belongs/. Adgang Til 18. Februar 2019.

  3. Centre for sygdomsbekæmpelse og forebyggelse. Opioid ordination: hvor du bor spørgsmål. CDC vitale tegn. Juli 2017. https://www.cdc.gov/vitalsigns/pdf/2017-07-vitalsigns.pdf. Adgang Til 29. April 2019.

  4. Aronson JK. En recept til bedre ordination. Br J Clin Pharmacol. 2006;61(5):487-491.
  5. Schnell M, Currie J. adressering af opioidepidemien: er der en rolle for lægeuddannelse? https://www.nber.org/papers/w23645.pdf. National Bureau of Economics arbejdsdokument 23645. Udgivet August 2017. Opdateret November 2017. Adgang Til 18. Februar 2019.

  6. Stratton TP, Palombi L, blå H, Schneiderhan ME. Etiske dimensioner af receptpligtig opioidmisbrugskrise. Am J Sundhed Syst Pharm. 2018;75(15):1145-1150.
  7. DuBois JM, Burkemper J. etik uddannelse i amerikanske medicinske skoler: en undersøgelse af pensum. Acad Med. 2002;77(5):432-437.
  8. hylle L, Hvelan A, Rasouli T. adressering af opioidepidemien: amerikanske medicinske skolers læseplaner. AAMC analyse i korte træk. 2018;18(1).

  9. Meisenberg BR, Grover J, Campbell C. Vurdering af opioid ordineringspraksis før og efter implementering af et sundhedssystem intervention for at reducere opioid overordinering. JAMA netv åben. 2018; 1 (5):e182908.

  10. Burford B, Morrison J, et al. Junior læger ordinerer: forbedre deres læring i praksis. Br J Clin Pharmacol. 2012;73(2):194-202.
  11. Ross S. ordination og kernen curriculum for morgendagens læger: bps curriculum i klinisk farmakologi og ordination for medicinstuderende. Br J Clin Pharmacol. 2012;74(4):644-661.
  12. Center for afhængighed. Afhængighed medicin: lukke kløften mellem videnskab og praksis. https://www.centeronaddiction.org/addiction-research/reports/addiction-medicine-closing-gap-between-science-and-practice. Udgivet Juni 2012. Adgang Til 18. Februar 2019.

  13. Studerende lærer at behandle smerter, med og uden opioider. AAMC nyheder. 2.oktober 2018. https://news.aamc.org/medical-education/article/students-learn-treat-pain-and-without-opioids/. Adgang Til 18. Februar 2019.

Skriv et svar

Din e-mailadresse vil ikke blive publiceret.