Ama Journal of Ethics

Abstrakt

opioidní přepisování je klíčovým přispěvatelem k současné krizi. Změna způsobu výuky etiky v souvislosti s předepisováním opioidů je jednou z oblastí pro zlepšení. V amerických lékařských fakultách, aktuální školení v oblasti etiky a předepisování opioidů je variabilní, zahrnující rozmanitou škálu konceptů, způsoby výuky, strategie hodnocení, a zkušenosti fakulty. Tento článek doporučuje integrovat klinickou kazuistiku a longitudinální aplikaci, komplexní hodnocení,a další školení v etickém uvažování o předepisování opioidů, aby lépe připravili lékaře, aby zodpovědně předepisovali a řídili fáze léčby bolesti pacientů založené na opioidech.

lékařské vzdělávání a nadměrné předepisování

ve svém současném stavu je epidemie opioidů hlavním problémem veřejného zdraví, který získal širokou pozornost. Národní institut pro zneužívání drog uvádí, že více než 130 lidí umírá každý den v důsledku předávkování opioidy.1 nadužívání opioidů také představuje velkou finanční zátěž pro národ, přičemž Centra pro kontrolu a prevenci nemocí odhadují, že 78,5 miliardy dolarů se každoročně vynakládá na reakci na zneužívání opioidů, léčbu závislosti a související zdravotní péči.1

jako přispěvatel k epidemii byl citován nadměrný předepisování lékařů. Hirsch ve svém hodnocení příčin opioidní krize předpokládá, že ačkoli většina lékařů má “dobrý význam”, “často předepisují” 30 nebo 60 pilulky, když 5 nebo 20 by bylo adekvátní.”2 pouze ve Spojených státech bylo v roce 2015 vydáno 240 milionů receptů na opioidy, téměř jeden pro každého dospělého v běžné populaci.3 v letech 1999 až 2015 se ekvivalenty morfinových miligramů na osobu předepsané ve Spojených státech zvýšily ze 180 na 640,3

existují důkazy, že předepisující chování je během lékařské fakulty ztuhlé. Studie z roku 2006 dospěla k závěru, že “hlavní příčinu” chyb v předpisu lze připsat “nedostatku znalostní základny, která integrovala vědecké znalosti s klinickým know-how.”4 a studie z roku 2017 zveřejněná Národním úřadem pro ekonomický výzkum zjistila negativní korelaci mezi hodnocením lékařské fakulty a předepisováním opioidů lékařem, což možná odráží rozdíly ve školení o vhodnosti předepisování opioidů.5 taková zjištění ukazují, že v rámci lékařského vzdělávání existuje prostor pro zlepšení, zejména pokud jde o vzdělávání o etice předepisování opioidů. Jako Stratton et al poznámka, jeden potenciální důsledek předepisování opioidů, který si zaslouží etickou pozornost, je ” adekvátně řešit chronickou nerakovinnou bolest pacienta, aniž by bylo možné připravit půdu pro závislost na opioidních lécích.”6 v tomto článku přezkoumáváme současný stav etické výchovy a kurzů souvisejících s opioidy na lékařských fakultách a popisujeme strategie pro zlepšení školení v etice předepisování opioidů. Poučení z případů, které zahrnují široké spektrum zkušeností a historie pacientů, může lépe připravit studenty na identifikaci potenciálních problémů,jako je zneužití, zneužívání, a předávkování, aniž by vyvrátilo potřeby pacienta.

školení v etice a předepisování praxe

variace pedagogických přístupů, základních konceptů a metod výuky obecněji podtrhují nedostatek standardizovaných etických osnov v lékařských školách. Průzkum 87 lékařských fakult týkajících se jejich učebních osnov lékařské etiky vyvolal celkem 39 různé obsahové oblasti a 8 různé způsoby výuky, přičemž každá škola zahrnuje průměrně 4 vyučovací metody a 13 obsahové oblasti.7 tato rozmanitost demonstruje neschopnost vzdělávacího systému komplexně řešit etické dimenze rolí lékařů. Navíc, ačkoli průzkum Delphi 55 děkanů lékařské fakulty vyvrcholil dohodou o 19 klíčových pojmech,které byly určeny jako důležité pro studenty, aby se učili v etických kurzech, pouze 6 z těchto konceptů—informovaný souhlas, poskytování zdravotní péče, důvěrnost, kvalita života, smrt a umírání a eutanazie—byly vyučovány ve více než 50% lékařských škol, které nařídily nějakou formu etického školení.7 taková zjištění naznačují, že mnoho lékařských škol nezahrnuje klíčové koncepty, které děkani lékařské fakulty považují za zásadní pro profesní rozvoj lékařů.

v reakci na epidemii opioidů začínají lékařské školy ve Spojených státech integrovat kurzy týkající se incidentů souvisejících s bolestí a poruch užívání návykových látek (Sud).8 studie z roku 2018 provedená asociací amerických lékařských vysokých škol, která hodnotila osnovy lékařských škol 102, zjistila, že 87% těchto škol pokrývalo oblasti bolesti, včetně hodnocení bolesti, zvládání bolesti a léčby SUD.8 prostředky, kterými lékařské fakulty ponoří své studenty do těchto oblastí, se však liší. Ačkoli přednášky, klinické zkušenosti, a case-based learning byly nalezeny ve většině lékařských fakult, 19 různé metody výuky a 8 byly identifikovány různé přístupy k hodnocení.8

kromě nedostatku standardizované etiky a předepisování učebních osnov je další výzvou pro výuku předepisování etiky nedostatek fakulty adekvátně vyškolené ve výuce předepisování etiky a při hodnocení učení studentů o etických pojmech souvisejících s předepisováním. Protože velká část znalostí týkajících se předepisování opioidů a zejména léčby bolesti se objevila teprve nedávno, mnoho lékařských škol zjistilo, že chybí dostatečně Zkušená fakulta, která by tyto tematické oblasti vyučovala a hodnotila učení studentů medicíny.8 školení členů fakulty učit o etických otázkách souvisejících s předepisováním opioidů, posuzování kvality výuky a učení studentů a poskytování příležitostí studentům aplikovat to,co se učí, by zvýšilo schopnost budoucích lékařů účinněji reagovat na epidemii opioidů.

strategie zlepšení

současný stav etické výchovy a kurzů souvisejících s opioidy na lékařských fakultách se ukázal jako neúčinný při řešení epidemie opioidů. Je proto nezbytné, aby byla přijata opatření k řádnému vybavení budoucích lékařů, aby vhodně předepisovali opioidy.

víceúrovňové intervence. Meisenberg et al zjistili, že řada mnohostranných intervencí v Lékařském centru Anne Arundel vedla k 38% snížení nadměrného předepisování opioidů ve srovnání s průměrnou základní úrovní předepisování.9 jak autoři poznamenávají, víceúrovňová intervence zahrnuje implementaci “velkých kol oddělení, servisních schůzek s kontrolou dat” a ” individuálních schůzek s předepisujícími lékaři.”9 přestože k těmto intervencím došlo ve zdravotnických zařízeních, sdělují důležitou zprávu: využití více způsobů výuky a učení poskytuje lepší základ pro vhodnější předepisující chování. Převedení těchto intervencí do učebních osnov na Lékařské fakultě by mohlo mít podobu klinicky zaměřených lekcí zahrnujících lékařské simulace a případové učení, poskytnout studentům čas s vyškolenými lékaři v oboru a smysluplnou klinickou expozici skutečným pacientům, a skupinové případové studie a servisní schůzky. Zvýšení klinické expozice studentů při zápisu do kurzů, ve kterých se dozvědí o předepisování opioidů, by zvýšilo jejich schopnost aplikovat jejich učení-například identifikací pacientů, u nichž je větší riziko zneužití předepsaných opioidů, a vhodným předepisováním.

tyto navrhované vzdělávací reformy jsou podpořeny kvalitativními nálezy, protože studie z roku 2012 v British Journal of Clinical Pharmacology zjistila, že předepisování je dovednost, která vyžaduje znalosti v kombinaci s praktickými zkušenostmi v klinickém kontextu.10 mnoho lékařů skutečně uvedlo, že se nemohou” vyrovnat ” s předepisováním poté, co byli vyučováni ve třídě, a že se nejvíce učí, když se to stane relevantním v jejich praxi.10 je tedy zřejmé, že zvýšená klinická expozice jako metoda učení by výrazně zvýšila připravenost studentů medicíny.

hodnocení. Zlepšení kvality výuky na fakultě a povaha a rozsah hodnocení učení studentů jsou také zásadní pro přípravu studentů na odpovídající předepisování opioidů. Zkoušky by například měly testovat aplikované znalosti studentů medicíny, jako je jejich schopnost psát předpis, zvládat bolest a vypořádat se s eticky relevantními faktory, včetně vysvětlení protichůdných povinností vůči jednotlivým pacientům a komunitě zdravotní péče a důvodů dodržování pokynů, pokud je to vhodné.11 V současné době je pro studenty medicíny obtížné řádně vyhodnotit, když je tak málo vyškolených odborníků v medicíně bolesti a závislosti.7 školení mladších a nadšených lékařů v těchto oborech a zároveň nábor zdravotních sester, lékárníků a dalších farmakologů by nejen zvýšil počet dostupných pracovníků pro dobré mezioborové hodnocení učení studentů5, ale také posílil význam etických aspektů předepisování opioidů a jiných návykových látek.

užívání návykových látek. Studie z roku 2012 provedená Národním centrem pro závislost a zneužívání návykových látek na Columbia University zjistila, že jen málo pacientů s anamnézou rizikového užívání návykových látek dostalo jakoukoli formu odpovídající péče, screeningu nebo včasného zásahu.12 tyto výsledky, zahrnující mnoho pacientů a lékařů, posilují potřebu robustnějších vzdělávacích zkušeností v léčbě závislostí. Rozhraní léčby závislosti a bolesti představuje lékařům etické dilema při předepisování opioidů: na jedné straně jsou lékaři motivováni k tomu, aby dobře kontrolovali bolest svých pacientů, ale na druhé straně nechtějí přispívat nebo zahájit závislost pacienta na opioidech. Toto dilema je obzvláště obtížné zvládnout u pacientů, kteří mají závislost na opioidech a kteří také potřebují dobrou péči o bolest. Zavedení více kurzů o řízení závislostí a pomoci studentům rozpoznat toto dilema by bylo významným krokem ke zlepšení lékařského vzdělávání o předepisování opioidů.

podélné osnovy. Longitudinální osnovy předepisování opioidů, které prominentně integrují etiku, jsou pro předepisování vzdělávání životně důležité. Jak to stojí, výcvik na předpis opioidů je poměrně krátkodobý, samostatný segment lékařského vzdělávání. Jeho rozšíření tak, aby se projevilo v mnoha bodech učebních osnov, však může vést k lepší připravenosti. Při popisu vývoje lepších učebních osnov, Ross a Maxwell zdůrazňují, že učení by mělo probíhat v rámci ” různých modulů a během několika let pomocí horizontálních a vertikálních výukových pramenů.”11 rovněž naznačují, že vysokoškolské lékařské vzdělání by se mělo zaměřit na eticky a klinicky relevantní znalosti o drogách, které lze snadno aplikovat v pozdějších letech v lékařském výcviku.11

současný model osnov, který si zaslouží uznání, existuje na Lékařské fakultě University of Massachusetts. “Osnovy vědomé opioidů” jsou tkané do všech 4 let vzdělávacího procesu a zahrnují použití standardizovaných případů pacientů spolu s dalším zkušenostním učením.13 příležitost mluvit s pacienty s různou úrovní bolesti, stavu závislosti a historie užívání návykových látek je instrumentálním prvkem učebních osnov.13 další potenciálně výhodnou součástí kurikulárního nastavení je rámec pro interdisciplinární případy zahrnující lékaře a další zdravotnické pracovníky.13 podélná povaha opioidních a etických osnov na Lékařské fakultě University of Massachusetts-v kombinaci s četnými příležitostmi pro simulace, klinická expozice, a interdisciplinární učení-je, věříme, monumentální krok vpřed v předepisování vzdělávání. Takové kroky by měly být podporovány na jiných lékařských fakultách.

závěr

v současné době lékařská výchova o etických rozměrech předepisování opioidů postrádá jasnost, konzistenci a strukturu. Vzdělávání související s opioidy je uznáváno jako důležité téma, ale jeho přijetí na mnoha školách brání nedostatek zkušených fakult a dobré strategie pro hodnocení učení studentů. Studenti medicíny budou lépe připraveni vypořádat se s etickými důsledky předepisování opioidů, když budou podniknuty kroky v souladu s těmi, které jsme zde navrhli.

  1. Národní institut pro zneužívání drog. Krize předávkování opioidy. https://www.drugabuse.gov/drugs-abuse/opioids/opioid-overdose-crisis. Aktualizováno V Lednu 2019. Přístup K 22. Lednu 2019.

  2. Hirsch R. opioidní epidemie: je čas dát vinu tam, kam patří. Pozorovatel. 23. května 2016. https://observer.com/2016/05/the-opioid-epidemic-its-time-to-place-blame-where-it-belongs/. Přístup 18. Února 2019.

  3. Centra pro kontrolu a prevenci nemocí. Předepisování opioidů: záleží na tom, kde žijete. Vitální funkce CDC. Července 2017. https://www.cdc.gov/vitalsigns/pdf/2017-07-vitalsigns.pdf. Přístup K 29. Dubnu 2019.

  4. Aronson JK. Předpis pro lepší předepisování. Br J Clinton. 2006;61(5):487-491.
  5. Schnell M, Currie J. řešení epidemie opioidů: existuje role pro vzdělávání lékařů? https://www.nber.org/papers/w23645.pdf. National Bureau of Economics working paper 23645. Publikováno V Srpnu 2017. Aktualizováno Listopadu 2017. Přístup 18. Února 2019.

  6. Stratton TP, Palombi L, Blue H, Schneiderhan ME. Etické dimenze krize zneužívání opioidů na předpis. Jsem J Zdraví Syst Pharm. 2018;75(15):1145-1150.
  7. DuBois JM, Burkemper J. etické vzdělávání v amerických lékařských školách: studium osnov. Acad Med. 2002;77(5):432-437.
  8. Howley L, Whelan A, Rasouli T. řešení epidemie opioidů: kurikulární přístupy Americké lékařské školy. Analýza AAMC ve stručnosti. 2018;18(1).

  9. Meisenberg BR, Grover J, Campbell C. Posouzení postupů předepisování opioidů před a po provedení zásahu zdravotnického systému ke snížení nadměrného předepisování opioidů. JAMA Netw otevřít. 2018; 1 (5): e182908.

  10. Rothwell C, Burford B, Morrison J, et al. Mladí lékaři předepisující: zlepšení jejich učení v praxi. Br J Clinton. 2012;73(2):194-202.
  11. Ross S, Maxwell s. předepisování a základní kurikulum pro zítřejší lékaře: osnovy BPS v klinické farmakologii a předepisování pro studenty medicíny. Br J Clinton. 2012;74(4):644-661.
  12. centrum závislosti. Závislost medicína: uzavření propasti mezi vědou a praxí. https://www.centeronaddiction.org/addiction-research/reports/addiction-medicine-closing-gap-between-science-and-practice. Publikováno V Červnu 2012. Přístup 18. Února 2019.

  13. Howard B. studenti se učí léčit bolest, s opioidy i bez nich. Zprávy AAMC. 2. října 2018. https://news.aamc.org/medical-education/article/students-learn-treat-pain-and-without-opioids/. Přístup 18. Února 2019.

Napsat komentář

Vaše e-mailová adresa nebude zveřejněna.