AMA Journal of Ethics

Zusammenfassung

Opioid overprescribing ist ein Schlüsselfaktor für die aktuelle Krise. Die Änderung der Art und Weise, wie Ethik im Zusammenhang mit der Verschreibung von Opioiden gelehrt wird, ist ein Bereich für Verbesserungen. An US-amerikanischen medizinischen Fakultäten ist die derzeitige Ausbildung in Ethik und Opioidverschreibung variabel und umfasst eine Vielzahl von Konzepten, Lehrmodi, Bewertungsstrategien und Erfahrungen der Fakultät. Dieser Artikel empfiehlt die Integration klinischer fallbasierter Lehre und longitudinaler Anwendung, umfassender Bewertung und zusätzlicher Schulung in ethischen Überlegungen zur Verschreibung von Opioiden, um Ärzte besser darauf vorzubereiten, opioidbasierte Phasen der Schmerzbehandlung von Patienten verantwortungsbewusst zu verschreiben und zu verwalten.

Medizinische Ausbildung und Überverschreibung

In ihrem gegenwärtigen Zustand ist die Opioid-Epidemie ein großes Problem der öffentlichen Gesundheit, das breite Aufmerksamkeit erregt hat. Das Nationale Institut für Drogenmissbrauch berichtet, dass täglich mehr als 130 Menschen an den Folgen einer Opioid-Überdosis sterben.1 Die Überbeanspruchung von Opioiden stellt auch eine schwere finanzielle Belastung für die Nation dar, wobei die Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten schätzen, dass jährlich 78,5 Milliarden US-Dollar für die Reaktion auf Opioidmissbrauch, Suchtbehandlung und die damit verbundene Gesundheitsversorgung ausgegeben werden.1

Arzt overprescribing wurde als Beitrag zur Epidemie zitiert. Hirsch postuliert in seiner Bewertung der Ursachen der Opioid-Krise, dass, obwohl die meisten Ärzte sind “gut gemeint,”Sie verschreiben oft “30 oder 60 Pillen, wenn 5 oder 20 ausreichend gewesen wäre.”2 Allein in den Vereinigten Staaten wurden 2015 240 Millionen Opioid-Verschreibungen abgegeben, fast eine für jeden Erwachsenen in der Allgemeinbevölkerung.3 Zwischen 1999 und 2015 stiegen die in den USA verschriebenen Morphin-Milligramm-Äquivalente pro Person von 180 auf 640.3

Es gibt Hinweise darauf, dass sich das Verschreibungsverhalten während des Medizinstudiums verfestigt. Eine Studie aus dem Jahr 2006 kam zu dem Schluss, dass die “Grundursache” für Verschreibungsfehler auf ein “Fehlen einer Wissensbasis” zurückzuführen sei, die wissenschaftliches Wissen mit klinischem Know-how integriere.”4 Und eine vom National Bureau of Economic Research veröffentlichte Studie aus dem Jahr 2017 ergab eine negative Korrelation zwischen dem Ranking der medizinischen Fakultät und der Verschreibung von Opioiden durch den Arzt, was möglicherweise Unterschiede in der Ausbildung über die Angemessenheit der Verschreibung von Opioiden widerspiegelt.5 Solche Ergebnisse zeigen, dass es in der medizinischen Ausbildung Raum für Verbesserungen gibt, insbesondere in Bezug auf die Aufklärung über die Ethik der Verschreibung von Opioiden. Wie Stratton et al Hinweis, eine mögliche Folge der Opioid-Verschreibung, die ethische Aufmerksamkeit verdient, ist “angemessen Adressierung eines Patienten chronische Nicht-Krebs-Schmerzen, ohne möglicherweise die Bühne für die Sucht nach Opioid-Medikamente.”6 In diesem Papier überprüfen wir den aktuellen Stand der ethischen Bildung und Opioid-bezogenen Kurse in medizinischen Fakultäten und beschreiben Strategien zur Verbesserung der Ausbildung in der Ethik der Opioid-Verschreibung. Das Lernen aus Fällen, die ein breites Spektrum von Patientenerfahrungen und -geschichten umfassen, kann die Schüler besser darauf vorbereiten, potenzielle Probleme wie Missbrauch, Ablenkung und Überdosierung zu identifizieren, ohne die Bedürfnisse des Patienten zu negieren.

Ausbildung in Ethik und Verschreibungspraxis

Unterschiede in pädagogischen Ansätzen, Kernkonzepten und Lehrmethoden unterstreichen allgemeiner das Fehlen eines standardisierten Ethiklehrplans an medizinischen Fakultäten. Eine Umfrage unter 87 medizinischen Fakultäten zu ihrem Curriculum für medizinische Ethik ergab insgesamt 39 verschiedene Inhaltsbereiche und 8 verschiedene Unterrichtsmodi, wobei jede Schule durchschnittlich 4 Lehrmethoden und 13 Inhaltsbereiche umfasste.7 Diese Vielfalt zeigt das Versagen des Bildungssystems, die ethischen Dimensionen der Rolle von Ärzten umfassend anzugehen. Obwohl eine Delphi-Umfrage unter 55 Dekanen der medizinischen Fakultät zu einer Einigung über 19 Schlüsselkonzepte führte, die für die Schüler in Ethikkursen als wichtig erachtet wurden, wurden nur 6 dieser Konzepte — Einwilligung nach Aufklärung, Gesundheitsversorgung, Vertraulichkeit, Lebensqualität, Tod und Sterben und Sterbehilfe — in über 50% der medizinischen Fakultäten unterrichtet, die eine Form der ethischen Ausbildung vorschrieben.7 Solche Ergebnisse deuten darauf hin, dass viele medizinische Fakultäten Schlüsselkonzepte nicht einbeziehen, die die Dekane der medizinischen Fakultäten für die berufliche Entwicklung der Ärzte als entscheidend erachten.

Als Reaktion auf die Opioid-Epidemie beginnen medizinische Fakultäten in den Vereinigten Staaten, Kurse zu schmerzbezogenen Vorfällen und Substanzstörungen (SUDs) zu integrieren.8 Eine 2018 von der Association of American Medical Colleges durchgeführte Studie zur Bewertung der Lehrpläne von 102 medizinischen Fakultäten ergab, dass 87% dieser Schulen Schmerzbereiche abdeckten, einschließlich Schmerzbewertung, Schmerzmanagement und SUD-Behandlung.8 Die Art und Weise, wie medizinische Fakultäten ihre Studenten in diese Bereiche eintauchen lassen, ist jedoch unterschiedlich. Obwohl Vorlesungen, klinische Erfahrungen und fallbasiertes Lernen in einer Mehrheit der medizinischen Fakultäten gefunden wurden, wurden 19 verschiedene Lehrmethoden und 8 verschiedene Bewertungsansätze identifiziert.8

Neben dem Fehlen eines standardisierten Ethik- und Verschreibungscurriculums besteht eine weitere Herausforderung für den Unterricht in Verschreibungsethik darin, dass es an Lehrkräften mangelt, die angemessen darin geschult sind, Verschreibungsethik zu unterrichten und das Lernen der Schüler über ethische Konzepte im Zusammenhang mit der Verschreibung zu bewerten. Da ein Großteil des Wissens rund um die Verschreibung von Opioiden und insbesondere das Schmerzmanagement erst kürzlich entstanden ist, stellen viele medizinische Fakultäten fest, dass es an ausreichend erfahrenen Fakultäten mangelt, um diese Themenbereiche zu unterrichten und das Lernen von Medizinstudenten zu bewerten.8 Die Schulung der Fakultätsmitglieder in ethischen Fragen im Zusammenhang mit der Verschreibung von Opioiden, die Bewertung der Qualität des Unterrichts und des Lernens der Schüler und die Bereitstellung von Möglichkeiten für die Schüler, das Gelernte anzuwenden, würden die Fähigkeit zukünftiger Ärzte verbessern, effektiver auf die Opioid-Epidemie zu reagieren.

Verbesserungsstrategien

Der derzeitige Stand der ethischen Bildung und der Opioid-bezogenen Kurse an medizinischen Fakultäten hat sich bei der Bekämpfung der Opioid-Epidemie als unwirksam erwiesen. Es müssen daher unbedingt Maßnahmen ergriffen werden, um zukünftige Ärzte für die angemessene Verschreibung von Opioiden auszurüsten.

Mehrstufige Interventionen. Meisenberg et al fanden heraus, dass eine Reihe von facettenreichen Interventionen innerhalb des Anne Arundel Medical Center zu einer 38% igen Reduktion der Opioid-Überverschreibung im Vergleich zum mittleren Ausgangswert der Verschreibung führte.9 Wie die Autoren bemerken, umfasst die mehrstufige Intervention die Implementierung von “großen Abteilungsrunden, Servicebesprechungen mit Datenüberprüfung” und “Einzelgesprächen mit verschreibenden Ärzten”.”9 Obwohl diese Interventionen in Gesundheitseinrichtungen stattfanden, vermitteln sie eine wichtige Botschaft: Die Nutzung mehrerer Lehr- und Lernmodi bietet eine bessere Grundlage für ein angemesseneres Verschreibungsverhalten. Die Übersetzung dieser Interventionen in Lehrpläne für medizinische Fakultäten könnte in Form von klinisch fokussierten Lektionen erfolgen, die medizinische Simulationen und fallbasiertes Lernen umfassen, den Schülern Zeit mit ausgebildeten Klinikern vor Ort und eine sinnvolle klinische Exposition gegenüber realen Patienten sowie Gruppenfallstudien und Servicebesprechungen geben. Die Erhöhung der klinischen Exposition von Studenten, während sie in Kursen eingeschrieben sind, in denen sie über die Verschreibung von Opioiden lernen, würde ihre Fähigkeit verbessern, ihr Lernen anzuwenden — zum Beispiel durch die Identifizierung von Patienten, die ein höheres Risiko für den Missbrauch verschriebener Opioide haben, und durch geeignete Verschreibung.

Diese vorgeschlagenen Bildungsreformen werden durch qualitative Ergebnisse gestützt, da eine Studie aus dem Jahr 2012 im British Journal of Clinical Pharmacology ergab, dass die Verschreibung eine Fähigkeit ist, die Wissen in Kombination mit praktischer Erfahrung im klinischen Kontext erfordert.10 Tatsächlich berichteten viele Ärzte, dass sie die Verschreibung nicht “in den Griff bekommen” konnten, nachdem sie in einem Klassenzimmer unterrichtet worden waren, und dass sie am meisten lernen, wenn es in ihrer Praxis relevant wird.10 Daher ist es offensichtlich, dass eine erhöhte klinische Exposition als Lernmethode die Bereitschaft von Medizinstudenten erheblich verbessern würde.

Bewertung. Die Verbesserung der Qualität der Lehrtätigkeit sowie der Art und des Umfangs der Lernbewertung der Schüler sind ebenfalls von entscheidender Bedeutung, um die Schüler auf die angemessene Verschreibung von Opioiden vorzubereiten. Prüfungen sollten beispielsweise das angewandte Wissen der Medizinstudenten testen, z. B. ihre Fähigkeit, ein Rezept zu schreiben, Schmerzen zu behandeln und mit ethisch relevanten Faktoren umzugehen, einschließlich der Erklärung widersprüchlicher Verantwortlichkeiten gegenüber einzelnen Patienten und der Gesundheitsgemeinschaft sowie der Gründe für die Einhaltung von Richtlinien gegebenenfalls.11 Derzeit ist es für Medizinstudenten schwierig, richtig bewertet zu werden, wenn es so wenige ausgebildete Spezialisten für Schmerz- und Suchtmedizin gibt.7 Die Ausbildung jüngerer und begeisterter Ärzte in diesen Bereichen und die Einstellung von Krankenschwestern, Apothekern und anderen Pharmakologen würde nicht nur die Zahl der Mitarbeiter erhöhen, die für eine gute interdisziplinäre Bewertung des Lernens der Schüler zur Verfügung stehen5, sondern auch die Bedeutung ethischer Aspekte bei der Verschreibung von Opioiden und anderen Suchtmitteln verstärken.

Substanzgebrauch. Eine Studie aus dem Jahr 2012, die vom Nationalen Zentrum für Sucht und Drogenmissbrauch an der Columbia University durchgeführt wurde, ergab, dass nur wenige Patienten mit einer Vorgeschichte von riskantem Substanzkonsum irgendeine Form von angemessener Pflege, Screening oder frühzeitiger Intervention erhielten.12 Diese Ergebnisse, die sich über zahlreiche Patienten und Kliniker erstrecken, verstärken die Notwendigkeit robusterer Bildungserfahrungen im Suchtmanagement. Die Schnittstelle von Sucht und Schmerztherapie stellt Ärzte vor ein ethisches Dilemma bei der Verschreibung von Opioiden: auf der einen Seite sind Ärzte motiviert, die Schmerzen ihrer Patienten gut zu kontrollieren, aber auf der anderen Seite wollen sie nicht dazu beitragen oder die Abhängigkeit eines Patienten von Opioiden auslösen. Dieses Dilemma ist besonders bei Patienten mit Opioidabhängigkeit, die ebenfalls eine gute Schmerzbehandlung benötigen, schwer zu bewältigen. Die Einführung weiterer Kurse zum Suchtmanagement und die Unterstützung der Schüler, dieses Dilemma zu erkennen, wären ein wichtiger Schritt zur Verbesserung der medizinischen Ausbildung über die Verschreibung von Opioiden.

Longitudinale Curricula. Ein longitudinaler Lehrplan für die Verschreibung von Opioiden, der die Ethik prominent integriert, ist für die Verschreibung von Bildung von entscheidender Bedeutung. Derzeit ist das Opioid-Verschreibungstraining ein relativ kurzfristiges, eigenständiges Segment der medizinischen Ausbildung. Wenn Sie es jedoch so erweitern, dass es sich an zahlreichen Stellen im Lehrplan manifestiert, kann dies zu einer besseren Vorbereitung führen. Bei der Beschreibung der Entwicklung eines besseren verschreibenden Lehrplans, Ross und Maxwell betonen, dass das Lernen in “verschiedenen Modulen und über mehrere Jahre hinweg unter Verwendung horizontaler und vertikaler Unterrichtsstränge” stattfinden sollte.”11 Sie schlagen auch vor, dass sich die medizinische Grundausbildung auf ethisch und klinisch relevantes Arzneimittelwissen konzentrieren sollte, das in späteren Jahren in der medizinischen Ausbildung leicht angewendet werden kann.11

An der Medizinischen Fakultät der University of Massachusetts gibt es ein aktuelles Modellcurriculum, das Anerkennung verdient. Das “Opioid Conscious Curriculum” ist in alle 4 Jahre des Bildungsprozesses eingebunden und beinhaltet die Verwendung standardisierter Patientenfälle zusammen mit anderem Erfahrungslernen.13 Die Möglichkeit, mit Patienten mit unterschiedlichem Schmerzniveau, Suchtstatus und Substanzgebrauchsgeschichte zu sprechen, ist ein instrumentelles Element des Lehrplans.13 Ein weiterer potenziell vorteilhafter Bestandteil des curricularen Setups ist ein Rahmen für interdisziplinäre Fälle, an denen Ärzte und andere Beschäftigte des Gesundheitswesens beteiligt sind.13 Der longitudinale Charakter des Opioid- und Ethiklehrplans an der University of Massachusetts Medical School — kombiniert mit den zahlreichen Möglichkeiten für Simulationen, klinische Exposition und interdisziplinäres Lernen — ist unserer Meinung nach ein monumentaler Schritt nach vorne bei der Verschreibung von Bildung. Solche Schritte sollten an anderen medizinischen Fakultäten gefördert werden.

Fazit

Derzeit fehlt es der medizinischen Aufklärung über die ethischen Dimensionen der Opioid-Verschreibung an Klarheit, Konsistenz und Struktur. Opioid-bezogene Bildung wird als wichtiges Thema anerkannt, aber ihre Annahme in vielen Schulen wird durch einen Mangel an erfahrenen Dozenten und guten Strategien zur Beurteilung des Lernens der Schüler behindert. Medizinstudenten werden besser darauf vorbereitet sein, sich mit den ethischen Implikationen der Verschreibung von Opioiden auseinanderzusetzen, wenn Schritte unternommen werden, die denen entsprechen, die wir hier vorgeschlagen haben.

  1. Nationales Institut für Drogenmissbrauch. Opioid-Überdosis-Krise. https://www.drugabuse.gov/drugs-abuse/opioids/opioid-overdose-crisis. Aktualisiert Januar 2019. Zugriff am 22. Januar 2019.

  2. Hirsch R. Die Opioid-Epidemie: es ist Zeit, die Schuld dort zu platzieren, wo sie hingehört. Beobachter. Kann 23, 2016. https://observer.com/2016/05/the-opioid-epidemic-its-time-to-place-blame-where-it-belongs/. Zugriff am 18.Februar 2019.

  3. Zentren für die Kontrolle und Prävention von Krankheiten. Opioid-Verschreibung: Wo Sie leben, ist wichtig. CDC Vitalfunktionen. Juli 2017. https://www.cdc.gov/vitalsigns/pdf/2017-07-vitalsigns.pdf. Zugriff am 29. April 2019.

  4. Aronson JK. Ein Rezept für eine bessere Verschreibung. In: Br J Clin Pharmacol. 2006;61(5):487-491.
  5. Schnell M, Currie J. Adressierung der Opioid-Epidemie: Gibt es eine Rolle für die Ausbildung von Ärzten? https://www.nber.org/papers/w23645.pdf. National Bureau of Economics Arbeitspapier 23645. Veröffentlicht August 2017. Aktualisiert November 2017. Zugriff am 18.Februar 2019.

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  7. DuBois JM, Burkemper J. Ethikausbildung an US-amerikanischen medizinischen Fakultäten: eine Studie über Lehrpläne. In: Acad Med. 2002;77(5):432-437.
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  12. Zentrum für Sucht. Suchtmedizin: Die Lücke zwischen Wissenschaft und Praxis schließen. https://www.centeronaddiction.org/addiction-research/reports/addiction-medicine-closing-gap-between-science-and-practice. Veröffentlicht Juni 2012. Zugriff am 18.Februar 2019.

  13. Howard B.. Die Schüler lernen, Schmerzen zu behandeln, mit und ohne Opioide. In: AAMC News. 2. Oktober 2018. https://news.aamc.org/medical-education/article/students-learn-treat-pain-and-without-opioids/. Zugriff am 18.Februar 2019.

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